為進一步完善基本醫(yī)療保險政策，逐步規(guī)范門診特定病種就醫(yī)結算管理，減輕參保人的醫(yī)療費用負擔，根據(jù)清遠市基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，我局擬定了《關于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》（征求意見稿）?，F(xiàn)向社會公告，公開征求意見，公開征求意見的時間為2018年7月6日至2018年8月6日。如有意見可通過以下途徑或方式反饋意見：
一、登陸清遠市人力資源和社會保障局網(wǎng)站，瀏覽征求意見稿文本并提出意見。
二、來函請寄：清遠市清城區(qū)人民二路18號市政府2號樓清遠市人力資源和社會保障局（郵編：511515，請在信封上注明“關于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知的反饋意見”字樣）。
三、電子郵件：sldjybk@126.com
四、電話（傳真）：0763-3362947
清遠市人力資源和社會保障局
2018年7月6日
附件
關于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種
的通知（征求意見稿）
各縣（市、區(qū)）財政局、人社局、衛(wèi)計局、社保局，各相關單位：
為進一步完善基本醫(yī)療保險政策，逐步規(guī)范門診特定病種就醫(yī)結算管理，減輕參保人的醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《清遠市人民政府辦公室關于印發(fā)清遠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法、清遠市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施辦法的通知》（清府辦〔2014〕4號）、《關于印發(fā)清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法的通知》（清府辦〔2010〕76號）、《關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）等有關規(guī)定，經(jīng)市政府同意，決定在再生障礙性貧血等原34種（類）門診特定病種的基礎上，增加6種病種納入門診特定病種管理范圍，具體如下：
一、新增病種包括門診指定病種及門診特殊病種
（一）門診指定病種
1.造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）
2.肺移植術后抗排斥治療
3.心臟移植術后抗排斥治療
（二）門診特殊病種
1.慢性心功能不全
2.慢性乙型肝炎（活動期）
3.慢性腎小球腎炎
二、新增病種待遇標準
序號 |
類 別 |
病種名稱 |
職工限額（元/年） |
居民限額（元/年） |
1 |
門診指定病種 |
造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） |
年度最高支付限額范圍內(nèi)按治療方案及對應目錄使用范圍支付 |
年度最高支付限額范圍內(nèi)按治療方案及對應目錄使用范圍支付 |
2 |
門診指定病種 |
肺移植術后抗排斥治療 |
||
3 |
門診指定病種 |
心臟移植術后抗排斥治療 |
||
4 |
門診特殊病種 |
慢性心功能不全 |
2300 |
1100 |
5 |
門診特殊病種 |
慢性乙型肝炎（活動期） |
2300 |
1100 |
6 |
門診特殊病種 |
慢性腎小球腎炎 |
2300 |
1100 |
三、新增病種認定細化標準
（一）造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）
1.提供造血干細胞移植的出院小結、手術記錄、疾病診斷證明書；
2.提供移植物抗宿主病及感染的治療方案，明確治療用藥。
（二）肺移植術后抗排斥治療
1.提供肺移植的出院小結、手術記錄、疾病診斷證明書和術后肺移植CT檢查報告單。
2.提供術后藥物治療方案，明確治療用藥。
（三）心臟移植術后抗排斥治療
1.提供心臟移植的出院小結、手術記錄、疾病診斷證明書和術后心臟B超檢查報告單。
2.提供術后藥物治療方案，明確治療用藥。
（四）慢性心功能不全
須同時符合以下條件
1.有器質(zhì)性心臟病患者，包括：冠心病、瓣膜病，先天性心臟病，高壓性心臟病，心肌病（擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病以及其它類型的心肌?。?。曾有過心功能Ⅲ級，或Ⅳ級，病史三個月以上；
2.胸部X線：心影增大、肺淤血、肺水腫等。
3.血液NT-proBNP：年齡50歲以下，>450pg/ml；年齡50歲-75歲，>900pg/ml；年齡70以上，>1800pg/ml或血液BNP>400pg/ml。
4.超聲心電圖：心臟擴大，可能存在瓣膜狹窄或關閉不全，LVEF<50%或E/A<1。
（五）慢性乙型肝炎
須同時符合以下條件
1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者；
2.HBeAg陽性者，HBV DNA≥105拷貝/ml（相當于20000 IU/ml）；或者HBeAg陰性者，HBV DNA≥104拷貝/ml（相當于2000 IU/ml）；
3.ALT≥2 ULN；或者ALT＜2 ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。
（六）慢性腎小球腎炎
排除繼發(fā)性腎小球疾病及遺傳性腎小球疾病，且需要門診長期治療的，并同時符合以下其中一項標準：
1.有持續(xù)＞3個月的蛋白尿、血尿、水腫，伴不同程度的腎功能不全和/或持續(xù)性高血壓，或腎活檢證實為慢性腎炎；
2.尿蛋白陽性，紅細胞常＞3～5 個/HP或尿中畸形紅細胞＞8000個/ml；貧血，血沉增快，血漿總蛋白降低；
3.雙腎B 超可見雙腎縮小，同位素腎圖呈功能受損型。
四、新增門診特定病種其他管理、就診規(guī)定及費用結算按照《清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定》（清人社〔2015〕287號）及相關配套文件同步執(zhí)行。
五、市社會保險經(jīng)辦機構按照國家、省“三大目錄”及我市醫(yī)療保險有關規(guī)定，確定并適時調(diào)整門診特定病種藥物、診療項目和醫(yī)用材料的支付范圍。
