為打擊侵害社會保險基金行為，維護社會保險基金安全完整，廣東省人力資源和社會保障廳、廣東省公安廳近日聯(lián)合印發(fā)《廣東省查處侵害社會保險基金行為辦法》（以下簡稱《辦法》），將于2021年1月1日起施行。該辦法對侵害人力資源和社會保障部門管理的養(yǎng)老、工傷、失業(yè)保險基金（以下統(tǒng)稱“社會保險基金”）的行為查處進行了規(guī)范，明確規(guī)定了人力資源和社會保障行政部門、公安機關(guān)、社保經(jīng)辦機構(gòu)的預(yù)防和查處侵害社會保險基金的工作職責(zé)、案件處理程序、辦案移交協(xié)助、案件預(yù)防管理等內(nèi)容。現(xiàn)解讀如下：
一、實施《辦法》的意義
一是落實社會保險基金監(jiān)管職責(zé)的需要?！渡鐣ｋU法》第六條規(guī)定“國家對社會保險基金實行嚴(yán)格監(jiān)管”，并規(guī)定了社會保險監(jiān)督和騙取社會保險待遇、侵占挪用社會保險基金等違法行為的法律責(zé)任?！度珖舜蟪Ｎ瘯P(guān)于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。2016年修訂的《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》進一步明確了相關(guān)部門的監(jiān)督職責(zé)。查處侵害社會保險基金違法犯罪行為是人力資源和社會保障行政部門、公安機關(guān)的重要職責(zé)之一?！掇k法》的實施有利于落實法律法規(guī)要求，推動各地履行基金監(jiān)管法定職責(zé)。
二是落實國家有關(guān)加強基金風(fēng)險防控的需要。加強社會保險基金管理風(fēng)險防控是貫徹落實中央防范化解重大風(fēng)險總體要求的重要舉措。人力資源和社會保障部《關(guān)于加強社會保險基金管理風(fēng)險防控工作的意見》（人社部發(fā)〔2018〕43號）要求，對侵害社會保險基金行為零容忍，發(fā)現(xiàn)一起，糾正一起，查處一起，全面防控社會保險基金管理風(fēng)險，同時對社保經(jīng)辦機構(gòu)的風(fēng)險防控職責(zé)，加強監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)用等作出了明確規(guī)定?！掇k法》的實施有利于落實國家有關(guān)規(guī)定，加大對侵害基金行為的查處力度，維護基金安全。
三是維護基金安全完整的現(xiàn)實需要。我省社會保險基金累計結(jié)余量大、參保人數(shù)多、支出風(fēng)險大，維護基金安全完整責(zé)任重大。近年審計和基金監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)我省部分地區(qū)存在向死亡人員繼續(xù)支付養(yǎng)老金、重復(fù)支付居民與職工養(yǎng)老金等問題，一些當(dāng)事人拒不退回基金，基金追回難度較大?！掇k法》明確了基金的追回責(zé)任主體與措施方法，有利于指導(dǎo)各地維護基金安全完整。
四是構(gòu)建查處侵害基金行為合力的需要。按照法律規(guī)定，社保、公安、稅務(wù)、司法等部門有依法查處侵害基金行為的職責(zé)。人社系統(tǒng)內(nèi)部的基金監(jiān)督機構(gòu)、勞動保障監(jiān)察機構(gòu)和社保經(jīng)辦機構(gòu)等有相應(yīng)的職責(zé)分工?！掇k法》規(guī)定了有關(guān)部門的查處責(zé)任、程序和案件移交等，有利于形成有效打擊欺詐騙保行為的合力。
二、八種情形按照騙保處理，涉嫌犯罪移送公安機關(guān)
為落實社會保險法有關(guān)騙保法律責(zé)任的規(guī)定，《辦法》明確了單位或者個人騙取社會保險待遇或者基金支出的八種情形：
（一）通過虛構(gòu)勞動關(guān)系，提供虛假證明材料、鑒定意見等方式虛構(gòu)社會保險參保條件，騙取社會保險待遇的；
（二）通過偽造變造年齡、特殊工種資料、勞動能力鑒定結(jié)論、職工檔案，或者冒用他人身份辦理資格確認(rèn)或者申領(lǐng)待遇等，違規(guī)增加視同繳費年限、獲取養(yǎng)老保險待遇資格條件，騙取養(yǎng)老保險待遇的；
（三）通過謊報工傷事故，偽造或者變造證明材料等進行工傷認(rèn)定或者勞動能力鑒定，或者提供虛假工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)論，騙取工傷保險待遇的；
（四）通過偽造、變造就醫(yī)資料、票據(jù)等，或者冒用工傷人員身份就醫(yī)、配置輔助器具，騙取工傷保險待遇的；
（五）工傷醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)等社會保險服務(wù)機構(gòu)通過提供虛假疾病診斷證明、住院記錄、病歷、報告、處方等就醫(yī)資料或者醫(yī)療費票據(jù)等，騙取工傷保險基金支出或者幫助他人騙取工傷保險待遇的；
（六）通過提供虛假信息、材料，騙取工傷保險專項費用支出、失業(yè)保險基金支出的；
（七）已重新就業(yè)、服兵役等喪失享受失業(yè)保險待遇資格條件，但仍通過虛假承諾等方式虛構(gòu)事實進行資格認(rèn)證，騙取失業(yè)保險待遇的；
（八）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會保險待遇或者基金支出的。
上述八種情形涉嫌犯罪的，將按照規(guī)定移送公安機關(guān)處理。
同時，《辦法》將虛構(gòu)勞動關(guān)系參保行為納入查處范圍。《辦法》第二十九條明確，人力資源和社會保障行政部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)單位、個人向稅務(wù)機關(guān)申報參保繳費時，存在偽造工資臺賬、證明材料或者虛構(gòu)勞動關(guān)系等導(dǎo)致申報的繳費基數(shù)、人數(shù)與實際不符，或者稅務(wù)機關(guān)在社會保險費征收過程中存在違法行為的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定移交稅務(wù)機關(guān)核查處理，或者向本級人民政府報告?！掇k法》第四十六條明確以欺詐、偽造證明材料、虛構(gòu)勞動關(guān)系等手段辦理社會保險業(yè)務(wù)，未造成基金損失的，相關(guān)查處參照本辦法執(zhí)行。
三、社保經(jīng)辦機構(gòu)可以采取多種措施追回錯發(fā)待遇
為落實《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》第六十五條“導(dǎo)致多發(fā)社會保險待遇或者社會保險基金支出的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)追回”的要求，針對社會保險待遇多發(fā)和社會保險基金多支出的情況，《辦法》第十一條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)本行政區(qū)域內(nèi)多發(fā)社會保險待遇、多支出社會保險基金或者騙取社會保險待遇、基金支出的，應(yīng)當(dāng)立即停止待遇支付、基金支出并及時依照有關(guān)規(guī)定開展核查。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)調(diào)查確認(rèn)個人或者單位存在侵害社會保險基金行為的，根據(jù)實際需要，通過約談教育、協(xié)議還款、按規(guī)定從個人賬戶或者相關(guān)社會保險待遇中抵扣、下發(fā)退款通知書、作出稽核整改通知書或者商請代發(fā)金融機構(gòu)協(xié)助處理等措施追回基金。
其中，《辦法》第四十五條規(guī)定了社會保險待遇多發(fā)和社會保險基金多支出的5種情形：
（一）參保人喪失社會保險待遇資格條件后，社保經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)支付社會保險待遇的；
（二）人力資源社會保障行政部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)錯誤認(rèn)定、審核、審批，導(dǎo)致社會保險待遇多發(fā)或者社會保險基金多支出的；
（三）社會保險信息系統(tǒng)故障，造成社會保險待遇或者社會保險基金支出的；
（四）違規(guī)重復(fù)享受社會保險待遇的；
（五）其他違規(guī)多發(fā)情形。
四、社保經(jīng)辦機構(gòu)作出的基金追回決定可依法申請法院執(zhí)行。
為了加大基金追回力度，維護基金安全完整，針對社會保險待遇多發(fā)和社會保險基金多支出情形，《辦法》第十六條明確，經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)調(diào)查核實后采取追回措施，有關(guān)單位或者個人仍不退回的，應(yīng)當(dāng)從拒不退回之日起15日內(nèi)，作出追回決定?！掇k法》第二十二條規(guī)定，社保經(jīng)辦機構(gòu)依法作出追回決定，當(dāng)事人逾期不履行，也未提請行政復(fù)議或者行政訴訟的，人力資源和社會保障行政部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法催告，并及時依法申請人民法院強制執(zhí)行。
五、社保經(jīng)辦機構(gòu)要將涉嫌騙保案件向人力資源和社會保障行政部門移交
《辦法》第二十四條明確，社保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)侵害社會保險基金行為涉嫌騙保的，按照規(guī)定積極采取追回措施的同時，依法移交同級人力資源和社會保障行政部門?！掇k法》第二十四至第二十七條明確了案件移交的情形、主要材料、接收程序、結(jié)案反饋等內(nèi)容。
六、對拒絕人力資源和社會保障部門調(diào)查的騙保案件，公安機關(guān)將介入
為落實社會保險基金反欺詐機制，加強部門聯(lián)動，共同打擊欺詐騙保行為，根據(jù)《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》第三十四條規(guī)定，《辦法》第二十八條規(guī)定人力資源和社會保障行政部門與公安機關(guān)要暢通配合協(xié)作渠道，對于騙保案件，發(fā)現(xiàn)有關(guān)人員無法聯(lián)系、拒絕調(diào)查、逃逸或者轉(zhuǎn)移、隱藏、銷毀證據(jù)等行為的，可以商請公安機關(guān)派員提前介入?yún)f(xié)助調(diào)查。公安機關(guān)依法予以協(xié)助。對于涉嫌犯罪，依法需要追究刑事責(zé)任的，人力資源和社會保障行政部門向公安機關(guān)移送案件。
七、社會保險待遇享受人喪失待遇資格條件，親屬應(yīng)當(dāng)主動報告并配合退回多發(fā)的待遇
為落實《廣東省社會養(yǎng)老保險條例》第三十四條“被保險人或其供養(yǎng)直系親屬在享受養(yǎng)老保險待遇條件變更或者失去領(lǐng)取條件時，應(yīng)立即向社保經(jīng)辦機構(gòu)報告”的要求，《辦法》第十八條規(guī)定，參保人死亡后，其親屬未及時報告導(dǎo)致多支付社會保險待遇的，人力資源和社會保障行政部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)在調(diào)查處理過程中，可以通過持有參保人社會保障賬戶或者獲取多發(fā)待遇的人員依法采取追回措施。如人力資源和社會保障行政部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)無法聯(lián)系應(yīng)退回待遇的責(zé)任人、無法查實持有參保人社會保障賬戶或者無法查實獲取多發(fā)待遇的人員的，可以通過該參保人的繼承人對參保人名下財產(chǎn)采取措施追回。 同時，《辦法》第三十二條明確，社保經(jīng)辦機構(gòu)向參保人支付長期社會保險待遇的，應(yīng)當(dāng)主動向其收集更新的聯(lián)系電話、住址及指定的聯(lián)系親屬信息。長期領(lǐng)取社會保險待遇的參保人相關(guān)信息變更的，應(yīng)當(dāng)主動報告。
