清遠市“3·1”較大道路交通事故調(diào)查報告
2016年3月1日2時20分許，清連高速公路北行2213km+300m處（清遠市清新區(qū)境內(nèi)），發(fā)生一起大客車追尾碰撞重型半掛牽引車，造成3人當場死亡、3人受傷、倆車不同程度損壞的較大道路交通事故，直接經(jīng)濟損失約200萬元。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，清遠市人民政府于3月3日成立了由市安全監(jiān)管局局長任組長，市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、交通運輸局、總工會派人參加的清遠市“3·1”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘驗事故現(xiàn)場、調(diào)查有關(guān)單位、查閱相關(guān)資料并詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故車輛及駕駛?cè)?/strong>情況
1.大客車及駕乘人員情況
⑴車輛情況
肇事車輛粵AS7993大客車，所有人：金某，住址：略;使用性質(zhì)：營轉(zhuǎn)非;品牌型號：北方牌BFC6127HSA;核定載人數(shù)59人；注冊日期2010年8月12日，發(fā)證日期2015年7月29日，檢驗有效期至2016年8月31日；在中國平安財產(chǎn)股份有限公司購買了機動車商業(yè)第三者責任險，保險單號：10463043900098431151，保險期限至2016年8月14日。該車原所有人為廣州森和旅游汽車運輸有限公司，車牌號為粵AG0601，于2015年7月29日出售給現(xiàn)車主金某并已辦理過戶遷出手續(xù)。
重慶市八益交通事故司法鑒定中心的鑒定意見：事故發(fā)生前，粵AS7993號大型普通客車照明及信號燈系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、制動系統(tǒng)性能應(yīng)為有效；未發(fā)現(xiàn)粵AS7993號大型普通客車有導致本次事故機械方面的原因。湖南省天罡恒司法鑒定中心的鑒定意見：粵AS7993號大型普通客車碰前瞬時速度在104.6－105.6km/h之間。
⑵駕乘人員情況
事故發(fā)生時，粵AS7993號大客車上共有司機乘客16人，其中：
①廖某靜，粵AS7993號大客車駕駛?cè)?，男?3歲，戶籍住址：略，準駕車型：A1A2，駕駛證號：略，初次領(lǐng)證日期：1992年10月20日，有效期至：2024年10月20日，駕駛證狀態(tài)正常。廣東清正法醫(yī)臨床司法鑒定所從廖某靜血液中檢測出乙醇濃度為9.32mg/100ml。事故中當場死亡。
②鄧某武，售票員，男，身份證號碼：略，住址略。事故中當場死亡。
③羅某成，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中當場死亡。
④徐某平，副班駕駛員，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中未受傷。
④孫某國，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
⑤陳某平，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
⑥陳某吾，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
⑦金某華，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
其他乘客經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)受傷情況。
2.大貨車及駕駛?cè)饲闆r
⑴車輛情況
肇事車輛粵RL2241號重型半掛牽引車（牽引粵R3493掛號重型平板式半掛車），所有人：黃某華，住址：略，使用性質(zhì)：貨運，品牌型號：華菱之星牌HN4250G37CLM3，注冊日期：2009年4月21日，發(fā)證日期：2010年4月21日，檢驗有效期至2016年4月，核定載人數(shù)3人，整備質(zhì)量8700kg，準牽引質(zhì)量40105kg。在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司購買了強制險（保險單號：PDZA201544180000017254）和商業(yè)險（保險單號：PDAA201544180000013137），有效期都是至2016年4月13日。
粵R3493掛號重型平板式半掛車，所有人：伍某新，住址：略，使用性質(zhì)：貨運，品牌型號：陸鋒牌LST9400TPB，注冊日期：2013年7月26日，發(fā)證日期：2013年7月26日，檢驗有效期至2016年7月，整備質(zhì)量5700kg，核定載質(zhì)量34300kg。
事故發(fā)生時，粵RL2241號重型半掛牽引車駕駛室僅有司機1人，粵R3493掛號重型平板式半掛車未裝載貨物。重慶市八益交通事故司法鑒定中心的鑒定意見：事故發(fā)生前，粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車車輛照明及信號燈系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、制動系統(tǒng)性能應(yīng)為有效；未發(fā)現(xiàn)粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車有導致本次事故機械方面的原因。湖南省天罡恒司法鑒定中心的鑒定意見：粵RL2241號重型半掛牽引車及尾部牽引的粵R3493掛號重型平板式半掛車碰前瞬時速度在25.9－26.9km/h之間。
⑵駕駛?cè)饲闆r
陳某，粵RL2241/粵R3493掛大貨車駕駛?cè)?，男?6歲，住址：略，準駕車型：A2E，駕駛證號：略，初次領(lǐng)證日期1995年1月10日，有效期限：2015年1月10日至2025年1月10，駕駛證狀態(tài)正常；道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證證號：441827197002058715，類別：道路貨物運輸駕駛員，有效期至2017年4月11日。清遠市公安交警高速公路二大隊在3月1日早上8：40對陳某進行酒精含量測試，結(jié)果為0mg/100ml。
（二）道路狀況、當天氣象及路面監(jiān)管情況
1.道路狀況
清連高速公路南起清遠市清新區(qū)，北至湘粵交界的連州市鳳頭嶺，由清連一級公路改建而來，于2009年7月通車運營，主線全長215公里。事故地點位于清連高速北行2213km+300m處，道路呈南北走向，水泥干燥路面，雙向四車道，中間有水泥墻隔離，路面自中央分隔帶起由西至東分別為超車道、行車道、應(yīng)急車道，寬度分別為3.90M、3.90M、3.30M，視線良好，夜間無路燈照明，道路有標志標線，事故路段限速：最高90km，最低60km。清連高速逕口入口前即2266km+700m處設(shè)有“凌晨2點－5點禁止客運車輛通行”的禁止標志。
2.事故當天氣象
天氣晴朗。
3.路面監(jiān)管單位
事發(fā)路段路政管理單位為廣東清連公路發(fā)展有限公司,道路交通安全監(jiān)管單位為清遠市公安局交通警察支隊高速公路二大隊（以下簡稱高速二大隊）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況及評估
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2016年2月29日晚上21時許，徐某平隨部分乘客從深圳龍華雀山路口上車后，駕駛粵AS7993號大客車到達深圳平湖一加油站停留約半小時并載客，后改由廖某靜駕駛粵AS7993號大客車前往湖南邵陽。3月1日凌晨1：34，粵AS7993號大客車從廣清高速清遠西出口駛出；1：50，粵AS7993號大客車經(jīng)逕口收費站進入清連高速往北行駛，在經(jīng)過萬里通停車區(qū)（距逕口入口約10公里）、龍頸出口（距逕口入口約15公里）、清新服務(wù)區(qū)（距逕口入口約24公里）均未作停留或駛離高速；凌晨2：20許，粵AS7993號大客車駛至2213km+300m處時，與陳某駕駛的準備前往位于清新區(qū)石潭鎮(zhèn)的廣東清新水泥有限公司裝載水泥但懷疑自己錯過石潭出口在應(yīng)急車道倒車后再駛?cè)胄熊嚨赖幕汻L2241/粵R3493掛大貨車發(fā)生追尾碰撞，造成坐在粵AS7993號大客車第一排的廖某靜、鄧某武、羅某成3人當場死亡。
重慶市八益交通事故司法鑒定中心對事故形態(tài)的鑒定意見：事發(fā)時，粵AS7993號大型普通客車在行車道向左避讓的過程中，右前部首先與粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車尾部發(fā)生接觸，隨后粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車尾部插入粵AS7993號大型普通客車前排；此后，粵AS7993號大型普通客車左前部又與中央隔離墩接觸并發(fā)生側(cè)滑至停止；粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車左前部與中央隔離墩發(fā)生接觸；最后，粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車變道至行車道駛離事故現(xiàn)場。
（二）事故應(yīng)急處置情況及評估
事故發(fā)生后，陳某駕駛粵RL2241/粵R3493掛大貨車逃離現(xiàn)場，粵AS7993號大客車上的乘客開展自救并打電話報警，清新區(qū)110指揮中心接到報警后立即調(diào)派相關(guān)救援力量。高速二大隊于2：40接到警情，事故中隊處警人員于3：03到達現(xiàn)場，三中隊巡邏民警（2：05南巡至逕口入口處簽到）接到警情后也于此時趕到，此前清新區(qū)石潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院和浸潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三輛救護車已經(jīng)到達現(xiàn)場；隨后路政、消防也相繼趕到。3：15，救護車將10名乘客送往清新區(qū)人民醫(yī)院檢查治療；接到報告后的高速二大隊領(lǐng)導、交警支隊領(lǐng)導、清遠市公安局分管領(lǐng)導也先后趕到事故現(xiàn)場指導救援和事故處置工作。事故發(fā)生后現(xiàn)場仍有一條車道可以通行，3：25交警對現(xiàn)場進行交通管制開展勘察，并指派警力全力追查逃逸肇事車；4：58事故現(xiàn)場實行單車道通行；7：52事故處理完畢，事故現(xiàn)場恢復正常通車。陳某駕駛肇事大貨車從石潭出口駛離清連高速后停在一地方公路旁，給雇主打電話報告發(fā)生事故，雇主要求其報警；陳某于凌晨四時多打電話報警，早晨7時許，交警將陳某抓獲并起獲肇事大貨車。
經(jīng)評估，清遠市“3·1”較大道路交通事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序合法，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現(xiàn)象。
事故發(fā)生后，高速二大隊與清新區(qū)有關(guān)部門共同全力以赴做好傷員救治、遇難者善后、傷亡人員親屬的安撫、食宿接待、賠付商談等工作，事故善后工作得到了傷亡人員家屬的理解和支持，保持了社會穩(wěn)定。陳周于3月1日被刑事拘留，4月7日被批捕；三名死者的家屬在領(lǐng)取粵AS7993號大客車車方支付的各3萬元喪葬費后，廖某靜、羅某成尸體于3月6日火化，鄧百武尸體于3月9日火化，賠償事宜死者家屬正與事故責任方走法律途徑解決。
三、事故原因分析、性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
廖某靜駕駛粵AS7993號大客車超速行駛未與前方車輛保持安全距離、陳某駕駛粵RL2241/粵R3493掛大貨車在高速公路上倒車后從應(yīng)急車道駛?cè)胄熊嚨罆r未照顧后方來車，是導致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
①粵AS7993號大客車車主涉嫌偽造國家機關(guān)證件進行非法營運。
交警勘察事故現(xiàn)場時在粵AS7993號大客車上發(fā)現(xiàn)一張《2016年進出廣東省際包車春運證》，證號：粵交春運包字03203號，起訖地點：廣州、深圳－湖南，經(jīng)營者名稱：廣州市森和旅運有限公司，車牌號：粵AS7993號，核發(fā)單位：深圳市交通運輸委員會。
經(jīng)調(diào)查，深圳市交通運輸委員會確實核發(fā)過證號為粵交春運包字03203號的《省際包車春運證》，但起訖地點為：深圳－江西，經(jīng)營者名稱為：深圳市友誼旅游汽車運輸有限公司，車牌號為：粵BS2393。廣州森和旅游汽車運輸有限公司指出：廣州車籍的大客車不可能由深圳市核發(fā)《省際包車春運證》，申辦《省際包車春運證》必須是運輸企業(yè)而粵AS7993號大客車行駛證上的所有人卻是個人，申辦《省際包車春運證》的客運車輛必須是5年內(nèi)的新車等；廣州森和旅游汽車運輸有限公司還指出自己單位名稱是“廣州森和”而不是“廣州市森和”。綜上所述，可以確定粵AS7993號大客車上證號為粵交春運包字03203號的《省際包車春運證》是偽造的。
②清連高速公路道路交通安全管理存在不足。
負責清連高速清新段（2197km－2266km）交通安全管理的高速二大隊三中隊僅有5名民警、8名輔警，警力嚴重不足，在下半夜（0：00－8：00）僅能安排一組警力備勤、一組巡邏，未能在高速公路入口、各服務(wù)區(qū)外設(shè)點查處紅眼班車；交警部門與清連高速業(yè)主單位廣東清連公路發(fā)展有限公司信息溝通渠道不夠暢順有效，對凌晨2：00－5：00尚在所轄高速公路行駛的客運車輛缺乏有效的管控手段。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定：清遠市“3·1”較大道路交通事故是一起涉及“營轉(zhuǎn)非”車輛非法營運的生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議
（一）建議免予追究責任人員（共1人）
廖某靜，粵AS7993號大客車駕駛?cè)?，駕駛大客車不按交通標志行駛，超速行駛，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十二條的規(guī)定，依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第四十六條和《中華人民共和國刑法》第一百三十三條規(guī)定，廖某靜對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌交通肇事罪，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其刑事責任。
（二）建議追究刑事責任人員（共2人）
1.陳某，粵RL2241/粵R3493掛大貨車駕駛?cè)?，駕駛車輛在高速公路上倒車且從應(yīng)急車道駛?cè)胄熊嚨罆r未照顧后方來車，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第八十二條第一款以及《廣東省道路交通安全條例》第二十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第四十六條、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十二條第一款和《中華人民共和國刑法》第一百三十三條規(guī)定，陳某對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌交通肇事罪，建議依法追究其刑事責任。
2.金某，男，身份證號碼：略，粵AS7993號大客車所有人。金某在事故發(fā)生后拒絕與事故處理交警和事故調(diào)查組見面，拒不配合事故調(diào)查，涉嫌偽造國家機關(guān)證件進行非法營運，建議由清遠市公安局刑事立案偵查。
（三）給予問責的人員（共2人）
1.張某兵，男，本科文化，2011年6月份至今任高速二大隊三中隊隊長。三中隊對凌晨2：00－5：00尚在所轄高速公路行駛的客運車輛缺乏有效的管控手段，張某兵對警力安排負有一定領(lǐng)導責任，責成其向清遠市公安局交警支隊作出深刻書面檢查。
2.李某珍，女，高中文化，2013年11月起在廣東清連公路發(fā)展有限公司清新中心站任收費員。事故當天凌晨李某珍在逕口收費站6車道當班，未按照公司日常工作要求對進入清連高速的粵AS7993號大客車駕駛?cè)诉M行必要提醒，也未向客服中心匯報情況，對事故發(fā)生負有一定責任，建議廣東清連公路發(fā)展有限公司將其予以辭退。
五、事故防范和整改措施意見
（一）嚴厲打擊高速公路交通違法行為。市公安交警部門要進一步加強針對高速公路以及其他各類道路的巡邏管控，加大對客運貨運等重點車輛的檢查力度，嚴厲打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等各類交通違法行為，全力預防各類道路特別是高速公路交通事故的發(fā)生。要研究解決我市高速公路交警力量不足的問題，在人、財、物等資源配置等方面給予相應(yīng)傾斜，采取有效措施加強高速公路交通安全監(jiān)督管理，努力扭轉(zhuǎn)我市高速公路交通較大事故多發(fā)的不利局面。
（二）切實提升道路交通安全執(zhí)法效能。市各高速公路業(yè)主單位要會同公安交警部門，進一步推進高速公路全程監(jiān)控等智能交通管理系統(tǒng)建設(shè)，強化科技裝備和信息化技術(shù)在道路交通執(zhí)法中的應(yīng)用，提高道路交通安全管控能力；進一步整合道路交通管理力量和資源，建立部門、區(qū)域聯(lián)勤聯(lián)動機制，實現(xiàn)監(jiān)控信息等資源共享；進一步研究在凌晨2點－5點發(fā)現(xiàn)并制止客運車輛行駛的有效手段。要通過建立健全聯(lián)運機制，盡快實現(xiàn)高速公路執(zhí)法信息化、科學化管理，切實預防或減少高速公路交通事故的發(fā)生。
（三）嚴格管控“營轉(zhuǎn)非”大客車。全市各地公安交警部門要嚴格落實公安部交管局2015年5月15日下發(fā)的《關(guān)于進一步加強“營轉(zhuǎn)非”大客車安全管理工作的緊急通知》的各項要求，全面加強“營轉(zhuǎn)非”大客車安全管理。要核實掌握轄區(qū)“營轉(zhuǎn)非”大客車底數(shù)和車輛安全技術(shù)狀況、檢驗周期、報廢年限及車輛所有人、管理人、實際控制人基本情況，查明車輛用途、去向。對非法營運的，要依法扣押并移交交通運輸部門按照《道路運輸條例》予以處罰。對車輛有多次交通違法未處理的，要采取路面查、沿線控、上門找等手段，嚴格落實處罰和記分、降級管理措施。對達到國家強制報廢標準的，要督促立即辦理報廢手續(xù)并派員現(xiàn)場監(jiān)督解體。要會同質(zhì)檢部門督促檢驗機構(gòu)嚴格對“營轉(zhuǎn)非”大客車安全技術(shù)檢驗，尤其是輪胎、制動、燈光等項目要嚴格檢測把關(guān)。對達不到安全標準的，堅決不予核發(fā)檢驗合格標志。對故意降低標準為“營轉(zhuǎn)非”大客車發(fā)放檢驗合格標志的，嚴肅倒查、嚴厲追究責任。
（四）加強針對高速公路重點路段的隱患排查治理工作。市各高速公路業(yè)主單位要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，針對事故易發(fā)、多發(fā)的重點路段開展隱患排查治理專項行動，特別是臨水臨崖、連續(xù)下坡、急彎陡坡等事故易發(fā)路段要嚴格按標準安裝隔離柵、防護欄、警示燈、警示標牌標語、防撞墻等安全設(shè)施，設(shè)置標志標線，切實消除各類安全隱患。
（五）加強交通安全宣傳教育工作。各地各相關(guān)部門要堅持宣傳先行，不斷拓展宣傳的廣度和深度。充分發(fā)揮主管部門、車輛使用單位、運輸行業(yè)協(xié)會以及社區(qū)、學校等社會單位的作用，廣泛開展道路交通安全宣傳活動，不斷提高全民的交通守法意識、安全出行意識。
