一、文件出臺的背景、必要性
為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，要求到2024年底全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》，結(jié)合我市實(shí)際，擬于2023年起全面實(shí)施按病種分值付費(fèi)（DIP）改革。為此，我市成立由分管副市長任組長，由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等有關(guān)部門人員組成的按病種分值付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范擬定了《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》，擬于2023年起對全市符合條件開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種分值付費(fèi)。
二、實(shí)施目標(biāo)與政策意義
本次改革以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民的健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的目標(biāo)。改革突出病種、分值和系數(shù)三個(gè)核心要素并建立管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷完善各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程規(guī)范，擬通過對病種、分值、系數(shù)的管理，進(jìn)一步完善病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，同時(shí)更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值和公平公正，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，促進(jìn)分級診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂每冃?。改革實(shí)施后，將充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療行為，控制成本、合理收費(fèi)和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，穩(wěn)步提高醫(yī)?；鹗褂每冃Ш歪t(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，對提升人民群眾的獲得感滿足感具有重大意義。
三、主要內(nèi)容解讀
?。ㄒ唬┛倓t。總則主要內(nèi)容為制定《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施細(xì)則》的文件依據(jù)、適用范圍和結(jié)算原則等。明確本市開展住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行以核心病種為主，床日結(jié)算、日間治療（手術(shù)）、中醫(yī)優(yōu)勢病種、基層病種等為輔的病種分值付費(fèi)方式，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月度預(yù)付、年度清算” 的原則進(jìn)行結(jié)算。
（二）付費(fèi)控制總額預(yù)決算。明確總額預(yù)決算按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理編制。以年度醫(yī)保基金收入總額預(yù)決算為基礎(chǔ)，確定全市醫(yī)?；鹉甓雀顿M(fèi)總額；以當(dāng)年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~為基數(shù)，預(yù)留2%作為當(dāng)年度的結(jié)余金。住院統(tǒng)籌基金當(dāng)年度付費(fèi)預(yù)算總額根據(jù)上年度的付費(fèi)控制總額和基金收入實(shí)際增長率確定，決算總額按照“總額控制、結(jié)余留用”的基本原則，結(jié)合當(dāng)年度實(shí)際醫(yī)?；鹗杖肭闆r確定。年度統(tǒng)籌基金決算后出現(xiàn)結(jié)余或者超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際結(jié)算數(shù)據(jù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蛘叻謸?dān)。
?。ㄈ┎》N和病種分值。以國家和省的病種分值庫為基礎(chǔ)，結(jié)合我市前三年的歷史病例數(shù)據(jù)經(jīng)過測算確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。結(jié)合我市歷年醫(yī)保住院結(jié)算信息，超過一定例數(shù)的病例，納入核心病種，并從中選取基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種，以病種各年度加權(quán)次均費(fèi)用和基準(zhǔn)分值來確定病種分值；未列入核心病種的按病種屬性進(jìn)一步組合聚類歸為綜合病種，參照病種分值的規(guī)定計(jì)算分值。2023版病種分值庫待征求意見后公布執(zhí)行。
（四）其他結(jié)算方式。目前包括按床日結(jié)算、特定病例結(jié)算、費(fèi)用偏離較大病例結(jié)算。1.部分精神疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按床日結(jié)算，其中職工醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日140元、二級160元、三級180元，居民醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日110元、二級125元、三級140元。2.按不超過當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院結(jié)算人次的1‰設(shè)立特定病例，其實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬總額納入年度統(tǒng)籌基金決算總額中先行結(jié)算。3.以參保人當(dāng)次住院醫(yī)療總費(fèi)用在對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)乘以上年度單價(jià)確定費(fèi)用偏離較大病例，總費(fèi)用在40%以下的當(dāng)次住院費(fèi)用按實(shí)際統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額進(jìn)行結(jié)算，總費(fèi)用在200%以上的以高偏離校正比例乘以該病種分?jǐn)?shù)確定分?jǐn)?shù)。
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)和結(jié)算等級管理。結(jié)合我市前三年的歷史病例數(shù)據(jù)經(jīng)過測算確定：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)區(qū)間：1.00-0.81；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)區(qū)間：0.80-0.61；一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)區(qū)間：0.60-0.30。為充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的病情嚴(yán)重程度和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)情況，同時(shí)激勵其開展技術(shù)創(chuàng)新提高服務(wù)能力和水平，設(shè)置醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價(jià)排名、CMI值、醫(yī)保信息化建設(shè)、重點(diǎn)?？疲ê厣珜？疲⒊袚?dān)國家基本為省公共衛(wèi)生服務(wù)、“一老一小”醫(yī)療保障等加成系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要調(diào)整結(jié)算等級、醫(yī)院系數(shù)等的需按規(guī)定申請同意后方可變更。
（六）基金結(jié)算。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)乘以當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)預(yù)付單價(jià)所得數(shù)值與當(dāng)月住院總費(fèi)用相比較，取小值確定月付預(yù)付金額。醫(yī)保清算年度為每年1月1日至當(dāng)年的12月31日，每醫(yī)保清算年度結(jié)束后對各DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人住院費(fèi)用進(jìn)行清算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP結(jié)算總額=病種總分?jǐn)?shù)×病種分?jǐn)?shù)單價(jià)-各類醫(yī)?；穑ㄙY金）支付總額-參保人支付總額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度實(shí)際統(tǒng)籌記賬總額與DIP結(jié)算總額進(jìn)行比較，清算比例低于70%（不含）的，按實(shí)際統(tǒng)籌記賬總額作為決算金額；清算比例在70%（含）-100%（不含）之間的，按實(shí)際統(tǒng)籌記賬結(jié)算后，DIP結(jié)算總額與實(shí)際統(tǒng)籌差額的60%結(jié)余留用至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終結(jié)算總額不大于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際記賬總額的110%；清算比例在100%（含）以上的，按DIP結(jié)算總額作為決算金額；當(dāng)年度各項(xiàng)考核評價(jià)指標(biāo)系數(shù)扣減超過15%的，不參與差額結(jié)余留用。
?。ㄆ撸┛己嗽u價(jià)機(jī)制。為評價(jià)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)及醫(yī)?；鹗褂眯实龋O(shè)立住院費(fèi)用年增長率、住院費(fèi)用偏離值、重復(fù)住院率、七天返院率、“三大目錄”外費(fèi)用比例、床日結(jié)算考核、醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、跨縣（市）住院率及藥品、耗材采購等系數(shù)考核評價(jià)指標(biāo)。
?。ò耍┙Y(jié)余留用、超支分擔(dān)。在年終清算后，當(dāng)年度醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分，按當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌占比，核定其結(jié)余留用金額，結(jié)余留用總控金額不大于當(dāng)年度統(tǒng)籌實(shí)際記賬總額的10%；當(dāng)年度仍存在決算超支的，使用當(dāng)年度結(jié)余金進(jìn)行超支分擔(dān)，超支分擔(dān)分配后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度基金決算總額不大于實(shí)際記賬總額。
?。ň牛┕芾砼c監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求做好結(jié)算清單上傳、15項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理、群眾滿意度評價(jià)等工作，落實(shí)住院人臉識別移動查房制度，配合定期檢查。對違反服務(wù)協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對不予結(jié)算或扣款扣分的，按上年度單價(jià)折算金額進(jìn)行扣費(fèi)。規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，實(shí)行按養(yǎng)老床位計(jì)算住院率考核，每個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)按不超養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際開展床位數(shù)的40%納入清算范圍，超過部分按統(tǒng)籌實(shí)際記賬的平均值不予支付。
?。ㄊ└絼t。實(shí)施細(xì)則自印發(fā)起實(shí)施五個(gè)醫(yī)保年度?！肚暹h(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革實(shí)施方案（試行）的通知》（清醫(yī)保待〔2021〕11號）同時(shí)廢止。
四、制定的亮點(diǎn)
《實(shí)施細(xì)則》的制定以《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRGDIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）為依據(jù)，按照國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作指南》的具體要求進(jìn)行編寫。與現(xiàn)有的住院費(fèi)用結(jié)算辦法相比，一是實(shí)行醫(yī)保基金總額控制，取消集團(tuán)分配，實(shí)施系數(shù)加成，實(shí)現(xiàn)“多勞多得”，更加體現(xiàn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)能力；二是根據(jù)近三年歷史數(shù)據(jù)重新測算調(diào)整病種庫和病種分值，將基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種等納入DIP付費(fèi)，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展；三是在保障廣大參保群眾醫(yī)保待遇和權(quán)益的前提下，根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)和基金運(yùn)行實(shí)際情況，優(yōu)化調(diào)整部分醫(yī)保考核指標(biāo)；四是增加特定病例和費(fèi)用偏離較大病例的結(jié)算方式，充分運(yùn)用醫(yī)保支付制度評議機(jī)制，對費(fèi)用、分值偏差較大的病例進(jìn)行評審后結(jié)算，以保障重特大疾病的治療與醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用。
五、其他應(yīng)說明的情況
按病種分值付費(fèi)（DIP）和病種分值等專業(yè)術(shù)語的解釋如下：
?。ㄒ唬┌床》N分值付費(fèi)（DIP）：是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
?。ǘ┎》N分值：是依據(jù)每一個(gè)病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。
六、解讀工作的組織實(shí)施
《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》擬自發(fā)文起實(shí)施五個(gè)醫(yī)保年度。將文件出臺后兩個(gè)月內(nèi)分片區(qū)組織醫(yī)保系統(tǒng)和全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對國家技術(shù)規(guī)范、本市的實(shí)施細(xì)則、經(jīng)辦規(guī)程、信息系統(tǒng)建設(shè)等內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)解讀和指導(dǎo)。
