清遠市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《清遠市基本醫(yī)療保險市內住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細則》的通知
QYBG2023017
清醫(yī)保待〔2023〕22號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，清遠市醫(yī)療保障局服務中心，全市各定點醫(yī)療機構：
經清遠市人民政府同意，現將《清遠市基本醫(yī)療保險市內住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向清遠市醫(yī)療保障局反映。
清遠市醫(yī)療保障局
2023年6月2日
清遠市基本醫(yī)療保險市內住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細則
第一章 總則
第一條 為切實保障醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權益，引導醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費和控制醫(yī)療費用不合理增長，使我市醫(yī)?；鹬Ц斗峙涓茖W、合理和客觀，確保醫(yī)療保障基金運行安全和可持續(xù)發(fā)展，根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）等文件精神，結合我市實際情況，制定本細則。
第二條 本細則適用于本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的住院費用結算。
第三條 本市開展住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構，實行以核心病種為主，床日結算、日間治療（手術）、中醫(yī)優(yōu)勢病種、基層病種等為輔的病種分值付費（以下簡稱DIP）方式。由市級醫(yī)保經辦機構按照“以收定支、收支平衡、略有結余”和“預算管理、總額控制、病種賦值、月度預付、年度清算” 的原則進行結算。
第四條 參保人基本醫(yī)療保險待遇按照本市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保支付方式調整影響。
第二章 付費控制總額預決算
第五條 總額預決算按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理編制。職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一納入總額預決算，實行分賬核算，以年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~預決算為基礎，確定全市醫(yī)保基金年度付費總額。
第六條 醫(yī)保基金實行市級統(tǒng)籌，建立結余金制度。以當年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~為基數，預留2%作為當年度的結余金。
第七條 住院統(tǒng)籌基金當年度付費預算總額根據上年度的付費控制總額和基金收入實際增長率確定。
當年度住院統(tǒng)籌基金預算總額=上年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~×基金收入預計增長率×98%-上年度普通門診、門診特定病種、大?。ù箢~）醫(yī)療保險及異地就醫(yī)結算等統(tǒng)籌基金應支付的各項總額
?。ㄒ唬┊斈甓茸≡航y(tǒng)籌基金預算總額小于上年度決算總額的，以當年度實際核定的預算總額為準。
?。ǘ┊斈甓茸≡航y(tǒng)籌基金預算總額大于上年度決算總額的，按不超過上年度決算總額的110%核定當年度預算總額。
第八條 住院統(tǒng)籌基金當年度付費決算總額按照“總額控制、結余留用”的基本原則，結合當年度實際醫(yī)?；鹗杖肭闆r確定。
當年度住院統(tǒng)籌基金決算總額=當年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~×98%-當年度普通門診、門診特定病種、大病（大額）醫(yī)療保險及異地就醫(yī)結算等基金應支付的各項總額
?。ㄒ唬┊斈甓茸≡航y(tǒng)籌基金決算總額小于當年度定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金實際記賬總額的，以核定的當年度住院統(tǒng)籌基金決算總額作為決算總額。
（二）當年度住院統(tǒng)籌基金決算總額大于當年度定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金實際記賬總額的，按不超過當年度定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金實際記賬總額的110%核定當年度決算總額。
第九條 因國家和省政策調整、自然災害、重大疫情或其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件等客觀因素，需要調整當年度醫(yī)保基金分配總額或結余金的，由市級醫(yī)保經辦機構根據實際情況提出調整意見，報清遠市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）審定后執(zhí)行。
第十條 實行“總額控制、結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制；年度統(tǒng)籌基金決算后出現結余或者超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，結合實際結算數據，由醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蛘叻謸?。
?。ㄒ唬┠甓葲Q算總額結余，結余部分按當年度年終清算結余留用方案，再次分配至各定點醫(yī)療機構留用。
?。ǘ┠甓葲Q算總額超支，由市級醫(yī)保經辦機構根據實際情況提出，經市醫(yī)保局審定后，提取不超過當年度結余金的100%進行超支分擔。
第三章 病種和病種分值
第十一條 全市統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材分類與編碼以及醫(yī)保結算清單等標準。
第十二條 市級醫(yī)保經辦機構負責制定、公布、調整本地病種目錄庫；以國家和省的病種分值庫為基礎，結合我市歷史病例情況，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫；實施過程中可根據實際結算情況，適時提出病種與分值調整方案，經市醫(yī)保局審定后公布并執(zhí)行。
?。ㄒ唬┎》N及病種分值的確定。為綜合反映歷年病例及費用發(fā)展趨勢，結合歷史病例數據并按照加權形式計算全市病種次均費用，確定基準分值。
（二）病種分值=病種各年度加權次均費用÷基準分值×1000
?。ㄈ┖诵牟》N。根據《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼》《醫(yī)療保障手術操作分類與編碼》、國家DIP病種目錄庫、省和市有關基層病種及中醫(yī)藥發(fā)展指導意見等文件要求，結合我市歷年醫(yī)保住院結算信息，超過一定例數的病例，納入核心病種，并從中選取基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種。
（四）綜合病種。未列入核心病種的按病種屬性進一步組合聚類歸為綜合病種，參照病種分值的規(guī)定計算分值。
綜合病種剔除不合理費用后，在當年度結算例數達到核心病種分值計算標準的，納入核心病種，根據當年度次均費用計算病種分值。
第十三條 關于本地住院零星報銷病例的分值確定。定點醫(yī)療機構對符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用實行“一站式”聯網結算，未實現聯網結算的，應在自費病人結算后的7日內將其結算數據上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，其醫(yī)療總費用在年終清算時納入參保人已支付金額，由定點醫(yī)療機構補上傳醫(yī)保結算清單、編碼及手術操作等信息，年終清算重新計算分值，并納入DIP進行年終清算。
第四章 其他結算方式
第十四條 床日結算。部分精神疾病住院醫(yī)療費用，實行按床日結算，其中職工醫(yī)保結算標準：一級定點醫(yī)療機構140元/床日、二級定點醫(yī)療機構160元/床日、三級定點醫(yī)療機構180元/床日；居民醫(yī)保結算標準：一級定點醫(yī)療機構110元/床日、二級定點醫(yī)療機構125元/床日、三級定點醫(yī)療機構140元/床日。具體結算方式：
?。ㄒ唬┐踩諗担匠鲈簳r間－入院時間
（二）統(tǒng)籌基金床日核算總額＝總床日數×對應醫(yī)保結算等級床日結算標準
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構精神病按床日結算年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額大于按床日結算標準年度核算總額100%的，超出部分由定點醫(yī)療機構自行承擔；床日結算標準核算總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應扣金額和各項預付金額后核定為年終清算應結算金額。
?。ㄋ模┒c醫(yī)療機構精神病按床日結算年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額在年度按床日結算標準核算總額70%以上至100%的，年度符合規(guī)定的按床日結算核算總額結余部分90%由醫(yī)療機構結余留用。定點醫(yī)療機構床日結算總額不得超過其按床日結算病種統(tǒng)籌基金實際記賬總額的110%。
（五）定點醫(yī)療機構按精神病床日結算年度住院統(tǒng)籌基金實際記賬總額低于按床日結算標準核算總額70%（含70%）的，按統(tǒng)籌基金實際記賬總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應扣金額和各項預付金額確定年終清算應結算金額；其次年度精神病床日結算標準按以下規(guī)定重新核定：
年度床日結算標準重新核定=（定點醫(yī)療機構上年度按床日結算統(tǒng)籌基金實際記賬總額－審核扣減金額和其他違規(guī)應扣金額+上年度按床日結算標準核算總額結余部分×30%）÷上年度結算總床日數。
（六）按床日結算的精神疾病住院費用不納入住院費用偏離值、重復住院率、跨縣（市）住院率考核范圍。
?。ㄆ撸┪唇浶l(wèi)生健康行政部門備案登記的精神疾病患者，屬于按床日結算的，其產生的住院床日費用按床日結算標準的30%進行支付。
?。ò耍┦嗅t(yī)保局根據醫(yī)保基金運行和定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算情況，適時調整精神病床日結算標準。
第十五條 特定病例結算。按不超過定點醫(yī)療機構當年度醫(yī)保住院結算人次的1‰設立特定病例（不足一人次的，按一人次算）。當年度年終清算前，各定點醫(yī)療機構將特定病例提交屬地醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一匯總后報屬地醫(yī)保局，由屬地醫(yī)保局牽頭組織醫(yī)保經辦機構、衛(wèi)生健康行政部門及醫(yī)保支付制度評議組織等相關人員進行審議，確定后報市級醫(yī)保經辦機構，其實際統(tǒng)籌基金記賬總額納入年度統(tǒng)籌基金決算總額中先行結算。
第十六條 費用偏離較大病例結算。參保人當次住院醫(yī)療總費用在對應病種分數乘以上年度單價，總費用在40%以下或200%以上的，作為費用偏離較大病例（不含基層病種病例、中醫(yī)優(yōu)勢病種病例與特定病例），計算如下：
?。ㄒ唬┽t(yī)療費用40%以下病例
當次住院費用按實際統(tǒng)籌基金應支付金額進行結算。
?。ǘ┽t(yī)療費用200%以上病例
高偏離校正比例=該病例實際費用÷（該病種分數×上年度單價×1.5）
醫(yī)療費用200%以上病例分數=高偏離校正比例×該病種分數
本細則實施第一年度的上年度單價由市級醫(yī)保經辦機構按2022年度結算數據進行測算并公布。
第十七條 進一步完善我市醫(yī)保付費方式和支付標準，根據實際需求逐步建立單病種定額、日間手術、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種及安寧療護結算等付費方式，定點醫(yī)療機構結算金額納入統(tǒng)籌基金年度決算總控中核算。具體付費方案由市醫(yī)保局根據國家和省要求，結合我市實際情況另行制定。
第五章 醫(yī)療機構系數和結算等級管理
第十八條 定點醫(yī)療機構系數由基準系數和加成系數組成，通過系數設定體現不同等級定點醫(yī)療機構的醫(yī)技價值和管理運營水平。系數以各定點醫(yī)療機構次均住院費用占比為主，綜合考慮定點醫(yī)療機構醫(yī)保結算級別、功能定位、醫(yī)技水平、專科特色及醫(yī)保管理等因素，結合我市實際確定。同時，為深入推進分級診療，基層病種執(zhí)行統(tǒng)一結算系數。
第十九條 定點醫(yī)療機構基準系數綜合考慮住院次均費用、醫(yī)保結算等級、功能定位等實際情況確定，系數區(qū)間如下：
三級定點醫(yī)療機構系數區(qū)間：1.00-0.81
二級定點醫(yī)療機構系數區(qū)間：0.80-0.61
一級定點醫(yī)療機構系數區(qū)間：0.60-0.30
第二十條 加成系數綜合考慮收治病例的病情嚴重程度、醫(yī)保醫(yī)藥服務評價、醫(yī)保信息化建設、資源消耗、重點?？平ㄔO及承擔公共衛(wèi)生服務等因素確定?；鶎硬》N、中醫(yī)優(yōu)勢病種不參與加成系數計算。
?。ㄒ唬┽t(yī)保醫(yī)藥服務評價排名加成系數
我市各三級定點醫(yī)療機構在全省同類同等級醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)藥服務評價綜合排名進入前30名的系數加成0.5%，進入前20名的系數加成1%，進入前10名的系數加成3%，進入前5名系數加成5%。三級以下各定點醫(yī)療機構當年度在全市同類同等級醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)藥服務評價綜合排名進入前5名的系數加成0.5%，每前進一名依次再加成0.1%。
?。ǘ〤MI加成系數
定點醫(yī)療機構CMI值大于同級別醫(yī)院CMI平均值10%的，加成0.2%，每超出平均值10%的，依次再加成0.2%，最高加成2%。
定點醫(yī)療機構CMI值=該定點醫(yī)療機構所有出院病例總分值÷該定點醫(yī)療機構出院總例數÷1000
同級別定點醫(yī)療機構CMI平均值=全市所有同級別定點醫(yī)療機構所有出院病例總分值÷全市所有同級別定點醫(yī)療機構出院總例數÷1000
當年度定點醫(yī)療機構病例數少于同級別定點醫(yī)療機構總病例的1%且少于100種核心病種病例數的不參與加成。
?。ㄈ┽t(yī)保信息化建設加成系數
1.醫(yī)保電子憑證全流程應用。定點醫(yī)療機構內所有需要進行參保身份核驗的流程，包括但不限于掛號、支付、取藥及診間核驗身份等，均支持使用醫(yī)保電子憑證的，當年度系數加成0.4%。
2.醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結算率。定點醫(yī)療機構在辦理參保人就醫(yī)時使用醫(yī)保電子憑證進行結算，醫(yī)保結算年度內綜合結算率大于40%的，系數加成0.1%，綜合結算率大于60%的，系數加成0.2%，年度綜合就診≤500人次的不參與加成。
3.異地就醫(yī)直接結算服務加成系數。定點醫(yī)療機構開通省內門特、門診及住院直接結算服務的，當年度系數加成0.1%，開通省內及跨省門特、門診及住院直接結算服務的，當年度系數加成0.2%。
?。ㄋ模┲攸c專科（含特色?？疲┘映上禂?/p>
三級定點醫(yī)療機構擁有市衛(wèi)生健康行政部門備案的國家級和省級重點?？频?，分別加成0.4%、0.2%。三級以下定點醫(yī)療機構擁有市衛(wèi)生健康行政部門備案的國家級、省級和市級重點?？频?，分別加成0.4%、0.2%、0.1%。同一個?？瓢匆褌浒缸罡呒墑e重點?？七M行加成。每增加一個重點?？疲磳獦藴试黾蛹映杀壤?，最高加成2%。
?。ㄎ澹┏袚鷩一竟残l(wèi)生服務加成系數
定點醫(yī)療機構承擔國家基本公共衛(wèi)生服務加成按承擔項目數量計算加成比例，承擔項目數量超過30%的，系數加成1%；承擔項目數量超過50%的，系數加成1.5%；承擔項目數量超過70%的，系數加成2%，當年度承擔項目數量取最高值進行加成。
?。耙焕弦恍 贬t(yī)療保障加成系數
定點醫(yī)療機構60歲以上老年患者住院結算人次占比高于全市平均值10%以上的，加成1%，老年病?？坪歪t(yī)養(yǎng)結合定點醫(yī)療機構不計算老年患者比例加成系數。14歲以下兒童患者住院結算人次高于全市平均值10%以上的，加成1%，兒童?？漆t(yī)院不計算兒童患者比例加成系數，全年結算≤200人次的不參與加成。
第二十一條 新增定點醫(yī)療機構基準系數為同級別醫(yī)療機構系數的下限值，新增次年起兩個醫(yī)療保險結算年度內保持不變。
第二十二條 定點醫(yī)療機構等級、重點?？啤⑨t(yī)保信息化建設等變動需要調整醫(yī)院系數的，應及時將相關變動信息、佐證資料等報屬地醫(yī)保經辦機構，統(tǒng)一匯總后報市級醫(yī)保經辦機構，由市級醫(yī)保經辦機構核實、確認并提出意見，經市醫(yī)保局審定后于次年度調整醫(yī)院系數。
第二十三條 原則上在一個醫(yī)保年度內，定點醫(yī)療機構的支付結算等級、醫(yī)院系數、結算標準、收費標準、報銷比例等不作調整。醫(yī)保定點醫(yī)療機構申請變更醫(yī)保結算等級標準的，由屬地醫(yī)保經辦機構負責受理。屬地醫(yī)保局在考慮廣大參保人利益的基礎上，按相關程序進行評估，報市醫(yī)保局同意后，方可變更醫(yī)保支付等級標準結算并簽訂新的定點服務協(xié)議。
定點醫(yī)療機構可按衛(wèi)生健康行政部門核定的醫(yī)院等級執(zhí)行醫(yī)保 “三大目錄”限定支付范圍，并提供相應的醫(yī)療服務；對未評定等級的醫(yī)療機構，按醫(yī)保支付結算等級執(zhí)行醫(yī)?！叭竽夸洝毕薅ㄖЦ斗秶?。
第六章 基金結算
第二十四條 建立住院預撥付機制。為緩解定點醫(yī)療機構資金周轉壓力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，由市級醫(yī)保經辦機構每年第一季度向定點醫(yī)療機構撥付住院預付金，第四季度根據各定點醫(yī)療機構住院費用結算情況調整月度結算預付比例，住院預付金在對應年終清算中一并沖減清算。
住院預付金=醫(yī)療機構上上年度統(tǒng)籌基金結算總額÷12
各項藥品、耗材等采購預付金納入當年度住院統(tǒng)籌基金決算總控額核算。
新增醫(yī)療機構根據醫(yī)院等級、已開展床位及醫(yī)療服務能力等實際情況，向屬地醫(yī)保經辦機構申請當年度住院預付金，經屬地醫(yī)保局審定后，報市級醫(yī)保經辦機構進行預撥付。住院預付金核定總額不得大于同級別、同類型、同規(guī)模定點醫(yī)療機構的80%。
第二十五條 定點醫(yī)療機構病種分數按照病種分值和醫(yī)療機構系數綜合確定：
病種分數=病種分值×醫(yī)療機構系數
定點醫(yī)療機構病種總分數=醫(yī)療機構病種分值之和×醫(yī)療機構系數
全市定點醫(yī)療機構病種總分數=全市各醫(yī)療機構病種總分數之和
病種分數單價=（當年度全市定點醫(yī)療機構住院總費用-統(tǒng)籌基金實際記賬總額+統(tǒng)籌基金決算總額）÷全市各醫(yī)療機構病種總分數之和
第二十六條 月度預付。全市每月住院統(tǒng)籌基金預付總額為當年度住院統(tǒng)籌基金預算總額的月平均值。
月度預付預算總額=當年度住院統(tǒng)籌基金預算總額÷12
第二十七條 月度預付根據當期住院統(tǒng)籌基金預算總額及全市定點醫(yī)療機構病種分數核定預付金額，方式如下：
?。ㄒ唬┊斊诓》N分數預付單價=（當期全市定點醫(yī)療機構住院總費用-統(tǒng)籌基金實際記賬總額+統(tǒng)籌基金預算總額）÷當期全市定點醫(yī)療機構病種總分數
（二）定點醫(yī)療機構當月病種總分數×當期病種分數預付單價≥當月住院總費用的，按當月統(tǒng)籌基金實際記賬金額95%進行預付。
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構當月病種總分數×當期病種分數預付單價〈當月住院總費用的，月度預付金額為：（當月病種總分數×當期病種分數預付單價-非統(tǒng)籌基金記賬總額）×95%。
第二十八條 市級醫(yī)保經辦機構可根據醫(yī)?；疬\行情況，適當調整月度預付額。
第二十九條 年終清算。醫(yī)保清算年度為每年1月1日至當年的12月31日，納入清算的病例以結算時間為準。市級醫(yī)保經辦機構在年度決算總額控制下，每醫(yī)保清算年度結束后對各DIP付費定點醫(yī)療機構的參保人住院費用進行清算。方式如下：
定點醫(yī)療機構DIP結算總額=病種總分數×病種分數單價-各類醫(yī)?；穑ㄙY金）支付總額-參保人支付總額
第三十條 定點醫(yī)療機構當年度實際統(tǒng)籌記賬總額與DIP結算總額進行比較（以下統(tǒng)稱清算比例），按如下方式確定決算金額：
清算比例低于70%（不含）的，按實際統(tǒng)籌記賬總額作為決算金額。
清算比例在70%（含）-100%（不含）之間的，按實際統(tǒng)籌記賬結算后，DIP結算總額與實際統(tǒng)籌差額的60%結余留用至定點醫(yī)療機構，最終結算總額不大于定點醫(yī)療機構實際記賬總額的110%。
清算比例在100%（含）以上的，按DIP結算總額作為決算金額。
當年度各項考核評價指標系數扣減超過15%的，不參與差額結余留用。
第三十一條 市級醫(yī)保經辦機構應于每年3月前將上年度DIP付費年終清算方案上報市醫(yī)保局，經市醫(yī)保局審定后執(zhí)行。如遇不可預測因素，在不超過醫(yī)?；鹉甓雀顿M總控的基礎上，提出解決方案，報市醫(yī)保局審定后執(zhí)行。
第七章 考核評價機制
第三十二條 為評價各定點醫(yī)療機構管理質量、醫(yī)保服務及醫(yī)?；鹗褂眯实?，設立住院費用年增長率、住院費用偏離值、重復住院率、七天返院率、“三大目錄”外費用比例、床日結算考核、醫(yī)保結算清單上傳率、跨縣（市）住院率及藥品、耗材采購等系數考核評價指標。
?。ㄒ唬┳≡嚎傎M用年增長率
定點醫(yī)療機構當年度統(tǒng)籌區(qū)內住院費用總增長率超當年度市內住院可用統(tǒng)籌基金增長率，對當年度結算系數進行扣減，具體如下：
定點醫(yī)療機構住院總費用增長率=住院總費用÷上年度住院總費用×100%-100%
定點醫(yī)療機構住院總費用增長率超出部分=定點醫(yī)療機構住院總費用增長率-當年度市內住院可用統(tǒng)籌基金增長率
當年度定點醫(yī)療機構住院總費用增長率每超出1%的（不足1%的按1%計算）系數扣減0.5%，最高扣減30%，執(zhí)行國家基本藥物制度的一級及以下醫(yī)保結算的定點醫(yī)療機構不參與考核。超出增長率部分的住院醫(yī)療費用，其中的70%不納入次年有關基數計算范圍。
新增定點醫(yī)療機構新增次年起兩個醫(yī)保基金結算年度內不考核住院總費用增長率。使用國家談判藥品產生的藥品費用不納入住院總費用增長率計算范圍。
定點醫(yī)療機構醫(yī)保結算等級變更造成醫(yī)療費用增長率超過指標的，由屬地醫(yī)保局牽頭組織經辦機構、醫(yī)保支付制度評議組織等有關人員研判后，提交市醫(yī)保局審定。
?。ǘ┳≡嘿M用偏離值
定點醫(yī)療機構住院次均醫(yī)療費用（不含基層病種）與上年度病種分值單價平均醫(yī)療費用對比，其偏離值不得超過5%，因醫(yī)療服務收費項目明顯高于單價控費范圍及使用“雙通道”、國家談判藥品產生的藥品費用等因素造成偏離值超標的不納入偏離值計算范圍，具體如下：
定點醫(yī)療機構病種分值單價醫(yī)療費用=上年度單價×定點醫(yī)療機構當年度總得分÷當年度住院總人次
定點醫(yī)療機構病種分值單價醫(yī)療費用偏離值=當年度住院次均醫(yī)療費用÷病種分值單價平均醫(yī)療費用×100%－100%
當年度定點醫(yī)療機構住院費用偏離值每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減1%，最高扣減10%。超出偏離值部分費用不納入次年基準系數計算。
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定點醫(yī)療機構當年度重復住院率超過全市同醫(yī)保結算級別定點醫(yī)療機構平均增長率10%的，對當年度結算系數進行扣減，具體如下：
同級別定點醫(yī)療機構重復住院率=100%-同級住院總人數÷同級住院總人次×100%
定點醫(yī)療機構重復住院率=100%-住院人數÷住院總人次×100%
重復住院率超出部分=定點醫(yī)療機構重復住院率-（同級別定點醫(yī)療機構重復住院率+10%）
當年度定點醫(yī)療機構重復住院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減1%，最高扣減10%。
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同一參保人在出院的七日內，再次因同疾病在相同醫(yī)保結算等級的其他定點醫(yī)療機構住院（已辦理轉院備案、計劃再入院等特殊原因除外），超出全市相同醫(yī)保結算等級定點醫(yī)療機構平均七天返院率5%的，對當年度結算系數進行扣減，具體如下：
相同醫(yī)保結算等級定點醫(yī)療機構七天返院率=同級別出院參保人七日內因同疾病診斷在非本院的同級別定點醫(yī)療機構住院的總人次÷同級別定點醫(yī)療機構住院總人次×100%
定點醫(yī)療機構七天返院率=同級別出院參保人七日內因同疾病診斷在定點醫(yī)療機構住院的人次÷定點醫(yī)療機構住院總人次×100%
七天返院率超出部分=定點醫(yī)療機構七天返院率-（同級別定點醫(yī)療機構七天返院率+5%）
當年度定點醫(yī)療機構七天返院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減1%，最高扣減10%。
?。ㄎ澹叭竽夸洝蓖赓M用比例
定點醫(yī)療機構年度“三大目錄”外費用占住院總費用的比例進行考核，各級定點醫(yī)療機構考核指標為：三級定點醫(yī)療機構≤8%、二級定點醫(yī)療機構≤5%、一級定點醫(yī)療機構≤3%，超出比例的，對當年度結算系數進行扣減，具體如下：
超出比例=“三大目錄”外費用總額÷住院總費用-對應考核比例。
當年度定點醫(yī)療機構“三大目錄”外費用比例每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減0.2%，最高扣減2%。
?。┐踩战Y算考核
1.除疫情、突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救住院外，定點醫(yī)療機構須按衛(wèi)生健康部門核準的床位收治住院病人，醫(yī)療保險結算年度實際發(fā)生總床日大于年度可用床日的，超出床日的住院醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
年度可用床日=衛(wèi)生健康部門核準床位×結算年度天數
超可用床日數=實際發(fā)生床日-衛(wèi)生健康部門核準床位×結算年度天數（正數為超床日天數）
超床日不予支付醫(yī)療費用=住院醫(yī)療總費用÷結算年度實際發(fā)生床日×超可用床日數×統(tǒng)籌基金綜合支付比例
2.定點醫(yī)療機構每天上傳登記的住院人數原則上不能大于備案床位數。每一個預付期，按床日結算病種發(fā)生床日數大于備案床位總床日數的，醫(yī)療保障基金不予預付。醫(yī)療保險年度中，經衛(wèi)生健康行政部門批準增加床位的，可從批準當月起計算當年度新增的床位數。
3.定點醫(yī)療機構床位配置醫(yī)務人員須符合國家和省相關規(guī)定和要求，醫(yī)保經辦機構應建立巡查制度，對核查床位配置醫(yī)務人員不符合國家和省要求的，可根據實際情況核減結算床位數，在一個醫(yī)保年度內，累計兩次核查不符合規(guī)定的，按其床位配置醫(yī)務人員實際情況，重新核定結算床日數，同時重新評估醫(yī)療保險定點機構資格，并將情況通報衛(wèi)生健康行政部門。
?。ㄆ撸┽t(yī)保結算清單上傳率
定點醫(yī)療機構應按規(guī)定填寫并在患者出院后十五個工作日內上傳醫(yī)保結算清單，每年1月20日前須完成上年度住院結算清單上傳，上傳率低于98%的，系數下降0.2%。
（八）跨縣（市）住院率
跨縣（市）住院率控制指標：二級定點醫(yī)療機構不超過20%，一級定點醫(yī)療機構不超過15%，超出部分在當年度結算系數進行扣減，三級及清遠市直屬行政管理的定點醫(yī)療機構不參與考核。具體如下：
跨縣（市）住院率超出部分=（住院總人次-屬地參保人住院人次）÷住院總人次×100%-對應級別醫(yī)療機構控制指標
當年度定點醫(yī)療機構跨縣（市）住院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減1%，最高扣減10%。
?。ň牛┧幤贰⑨t(yī)用耗材采購考核
1.藥品采購考核
?。?）藥品集中帶量采購：定點醫(yī)療機構未按規(guī)定完成國家、省、市組織藥品集中帶量采購約定任務量的（按考核結算年度內結束采購周期計算），扣減當年度DIP決算總額0.2%，因生產企業(yè)供應不足等客觀原因未完成任務量的不納入考核；
未按規(guī)定線上支付國家、省、市組織藥品集中帶量采購貨款的（按考核結算年度內結束采購周期計算），扣減當年度DIP決算總額0.2%。
?。?）藥品平臺采購：定點醫(yī)療機構藥品平臺采購率、線上支付率未達到規(guī)定要求的，每降低一個百分點，分別扣減當年度DIP決算總額0.1%。
2.醫(yī)用耗材采購考核
（1）醫(yī)用耗材集中帶量采購：定點醫(yī)療機構未按規(guī)定完成國家、省、市組織醫(yī)用耗材集中帶量采購約定任務量的（按考核結算年度內結束采購周期計算），扣減當年度DIP決算總額0.2% ，因生產企業(yè)供應不足等客觀原因未完成任務量的不納入考核；
未按規(guī)定線上支付國家、省、市組織醫(yī)用耗材集中帶量采購貨款的（按考核結算年度內結束采購周期計算），扣減當年度DIP決算總額0.2%。
?。?）醫(yī)用耗材平臺采購：定點醫(yī)療機構醫(yī)用耗材平臺采購率、線上支付率未達到規(guī)定要求的（或未達到同類別醫(yī)療機構平均數），每降低一個百分點，分別扣減當年度DIP決算總額0.1%。
第三十三條 定點醫(yī)療機構各險種年度住院醫(yī)療費用之和小于500萬元的，按DIP清算比例進行結算。除考核藥品、醫(yī)用耗材線上采購及醫(yī)保結算清單上傳率外，不參與其他指標的考核。
第三十四條 參保人住院期間符合處方流轉規(guī)定的藥品、檢查和服務項目等醫(yī)療費用，納入當年度醫(yī)保基金總控額核算。
第三十五條 定點醫(yī)療機構執(zhí)行DIP考核指標的，各項考核指標扣減系數（不含違法違規(guī)退款金額）后，最終年度DIP決算總額，不小于當年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額的30%。
第八章 結余留用、超支分擔
第三十六條 為支持醫(yī)療機構發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎徒Y合基金運行情況，進一步完善“總額控制、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束和風險分擔機制。
第三十七條 結余留用。在年終清算后，當年度醫(yī)?；鸾Y余部分，按當年度定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌占比，核定其結余留用金額，結余留用總控金額不大于當年度統(tǒng)籌實際記賬總額的10%。
定點醫(yī)療機構當年度統(tǒng)籌占比=定點醫(yī)療機構當年度統(tǒng)籌實際記賬÷當年度全市定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌實際記賬總額
定點醫(yī)療機構當年結余留用分配金額=定點醫(yī)療機構當年度統(tǒng)籌記賬占比×當年度醫(yī)?；鸾Y余部分總控額
第三十八條 合理超支分擔。經年終清算和結余留用分配后，當年度仍存在決算超支的，市級醫(yī)保經辦機構根據實際情況及歷年基金累計情況報市醫(yī)保局審定后，使用當年度結余金進行超支分擔，超支分擔分配后，定點醫(yī)療機構當年度基金決算總額不大于實際記賬總額。
當年度超支分擔總控=當年度結余金×提取比例
定點醫(yī)療機構當年度超支分擔分配金額=定點醫(yī)療機構當年度統(tǒng)籌記賬占比×當年度超支分擔總控
第三十九條 經結余留用和合理超支分擔分配后，醫(yī)保基金剩余部分留存歷年基金。
第九章 管理與監(jiān)督
第四十條 定點醫(yī)療機構應按照DIP結算辦法要求，遵守醫(yī)療保障疾病診斷分類及編碼、醫(yī)療保障手術操作分類與編碼及病案管理等對疾病病例進行分類編碼，規(guī)范填寫醫(yī)保結算清單。
第四十一條 定點醫(yī)療機構應按照國家醫(yī)療保障局關于開展15項醫(yī)保業(yè)務編碼的相關要求，向醫(yī)療保障部門動態(tài)、實時上傳備案衛(wèi)生健康行政部門批準床位、醫(yī)務人員信息及其他醫(yī)保業(yè)務編碼信息。醫(yī)療保障部門及時對定點醫(yī)療機構信息進行核實，并通過智能監(jiān)控審核人臉識別系統(tǒng)實時核查醫(yī)務人員信息及在崗情況。
第四十二條 定點醫(yī)療機構應嚴格按照有關規(guī)定提供醫(yī)療服務，超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準、藥品和耗材限價及醫(yī)保支付范圍等，需要患者自費的，需患者或其家屬簽字同意。
第四十三條 定點醫(yī)療機構應實時上傳參保人醫(yī)療費用明細，并在患者出院后15個工作日內上傳醫(yī)保結算清單。
第四十四條 各級醫(yī)保經辦機構應不定期對定點醫(yī)療機構進行檢查，并組織成立“醫(yī)療機構住院資質和診療行為評審專家小組”，對住院時間超過三個月及降低出入院指征、分解住院、過度診療、過度檢查、高套分值等可疑行為進行評估，評估為需長期住院治療的，建立白名單制度；評估為過度診療、過度檢查、高套分值等不應住院治療的，按相關規(guī)定處理。
第四十五條 定點醫(yī)療機構存在醫(yī)保清單填寫不規(guī)范、分解住院、升級診斷、降低醫(yī)療服務質量、推諉病患及提高自費比例等行為，根據《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》進行處理。情節(jié)嚴重的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定處理，并依法移交司法部門追究相應法律責任。
第四十六條 市級醫(yī)保經辦機構應建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師按照相關規(guī)定進行處理。
第四十七條 各定點醫(yī)療機構要落實住院人臉識別移動查房制度。參保人出入院當天識別1次，住院期間每天按規(guī)定時間識別2次。重癥監(jiān)護、傳染科、兒科等非普通病房患者不納入人臉識別范圍。
被認定為掛床住院違規(guī)行為的，當次住院費用不予結算。
第四十八條 加強藥品、醫(yī)用耗材進銷存管理。定點醫(yī)療機構按規(guī)定參與藥品、醫(yī)用耗材采購及進銷存管理，參保人和非參保人的住院、門診等所有醫(yī)療費用數據必須上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，經審核進銷存數據不符的，按相關規(guī)定處理。
第四十九條 健全群眾滿意度評價制度。為推動定點醫(yī)療機構提升服務質量，參保人每次就診后，通過APP、手機短信、醫(yī)院評價系統(tǒng)或第三方評價等方式對本次就診進行滿意度評價。群眾滿意度每年向社會公布，滿意度低于全市中位數的定點醫(yī)療機構，納入醫(yī)療保險重點監(jiān)控對象。由各級醫(yī)保經辦機構委托第三方對不滿意的就診記錄進行回訪及核查，核查結果上報至市級醫(yī)保經辦機構作為調整醫(yī)療機構付費總控的依據和參考。
滿意度=滿意評價數量÷當年度總評價數量
第五十條 建立預警、日常巡查和病歷評審制度。建立智能審核信息系統(tǒng)預警制度，科學、合理設立各項預警指標，及時提醒和處理醫(yī)療機構預警問題；建立日常巡查制度，對情況突出的問題加強日常巡查；建立病案評審制度，由市級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)籌安排，每年至少組織一次專家或第三方機構，對當年度病歷、醫(yī)保結算清單及診療常規(guī)等進行評審。
第五十一條 對違反服務協(xié)議管理的定點醫(yī)療機構，由各級醫(yī)保經辦機構按服務協(xié)議相關規(guī)定進行處理，對不予結算或扣款扣分的，按上年度單價折算金額進行扣費。定點醫(yī)療機構應在收到通知書5個工作日內將涉及費用退還醫(yī)?；饘?，已處理的醫(yī)療費用不再納入當年度DIP年終清算范圍。
第五十二條 規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合定點醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的醫(yī)療保障管理及醫(yī)療費用結算。
?。ㄒ唬┲С轴t(yī)養(yǎng)結合事業(yè)的發(fā)展，加強對醫(yī)養(yǎng)結合定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，厘清醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的支付邊界。基本醫(yī)療保險基金只能用于支付符合基本醫(yī)療保障范圍的疾病診治、醫(yī)療護理、醫(yī)療康復等醫(yī)療服務費用，不得用于支付生活照護等養(yǎng)老服務費用。
?。ǘ┙浻嘘P行政主管部門批準開設醫(yī)養(yǎng)結合服務的定點醫(yī)療機構，可按規(guī)定納入我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構范圍，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定進行結算。
?。ㄈ嵭邪答B(yǎng)老床位計算住院率考核。開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的定點醫(yī)療機構須建立完善的轉診、轉院等管理制度，并與養(yǎng)老服務機構簽訂合作協(xié)議，厘清醫(yī)和養(yǎng)的邊界，建立醫(yī)和養(yǎng)獨立核算制度；每個醫(yī)保年度內按不超過養(yǎng)老服務機構實際開展床位數的40%納入清算范圍，超過部分按統(tǒng)籌實際記賬的平均值不予支付。養(yǎng)老服務機構按規(guī)定每月將在院養(yǎng)老人員名單報屬地醫(yī)保經辦機構備案。
第十章 附則
第五十三條 本細則自發(fā)布起，實施五個醫(yī)保年度，有效期至2027年12月31日。原病種分值結算等付費方式及相關規(guī)定與本細則有沖突的，以本細則為準?！肚暹h市醫(yī)療保障局關于印發(fā)清遠市深化醫(yī)療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）的通知》（清醫(yī)保待〔2021〕11號）同時廢止。
第五十四條 本細則在實施過程中，由市醫(yī)保局根據國家和省相關醫(yī)保政策調整、深化醫(yī)療保障制度改革要求及我市醫(yī)?；饘嶋H運行情況等對實施細則作適當調整。國家和省另有新規(guī)定的，從其執(zhí)行。
第五十五條 本細則由清遠市醫(yī)療保障局負責解釋。
