QYBG2022007
清遠市醫(yī)療保障局 清遠市財政局關(guān)于印發(fā)《清遠市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》的通知
清醫(yī)保監(jiān)〔2022〕15號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：
為貫徹落實《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號），鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，促進醫(yī)療保障基金安全，市醫(yī)保局、市財政局制定了《清遠市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
清遠市醫(yī)療保障局
清遠市財政局
2022年1月28日
清遠市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導(dǎo)群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，切實保障醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》等有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。
第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對清遠市內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員，以及個人等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供線索經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用本辦法。
鼓勵各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督及舉報。
舉報人為醫(yī)療保障、公安機關(guān)等監(jiān)督管理部門及其工作人員的，不適用本辦法。
本辦法所稱醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障行政部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、長期護理保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等專項基金。
第三條 舉報工作遵循屬地管理的原則，由縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門具體實施。各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門負責(zé)對其轄內(nèi)醫(yī)療保障行政部門查處的舉報進行獎勵。
縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報，由兩個以上縣（市、區(qū)）分別查處的，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門分別就本縣（市、區(qū)）查實部分進行獎勵。
第四條 縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級財政一般公共預(yù)算。舉報獎勵資金?？顚Ｓ?，并接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查。縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報獎勵資金，由各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一發(fā)放。
第五條 舉報人可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)所在地的醫(yī)療保障行政部門進行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門進行舉報。
第六條 舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門向社會公布的公共服務(wù)信息平臺、舉報電話，包括網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信等舉報渠道進行舉報，也可采用來信來訪等形式進行舉報。
各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)顯著位置公布電話、郵件、電子郵箱等舉報渠道。
第七條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
第八條 舉報人應(yīng)當(dāng)提供客觀真實的舉報材料及證據(jù)，提供被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細信息，并對所舉報內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
第二章 獎勵范圍
第九條 舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應(yīng)予獎勵：
?。ㄒ唬椴粚儆卺t(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
?。ǘ┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
第十條 舉報定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應(yīng)予獎勵：
?。ㄒ唬┱T導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的；
?。ǘ﹤卧?、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的；
?。ㄈ┨摌?gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的。
第十一條 舉報定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應(yīng)予獎勵：
?。ㄒ唬┓纸庾≡?、掛床住院的；
?。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；
?。ㄈ┲貜?fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費的；
?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；
?。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
?。⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。
第十二條 舉報協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員有本辦法第十條、第十一條所列行為的，應(yīng)予獎勵。
第十三條 舉報個人以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應(yīng)予獎勵：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇的；
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；
?。ㄋ模┦褂盟酸t(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
?。ㄎ澹┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
第十四條 舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)等及其工作人員以及個人其他違反醫(yī)保政策、法律法規(guī)的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為的，應(yīng)予獎勵。
第三章 獎勵條件
第十五條 舉報符合下列條件的，給予獎勵：
?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；
（二）所舉報的違法違規(guī)行為屬于本辦法第二章規(guī)定的情形；
?。ㄈ┡e報的內(nèi)容事先未被各級有關(guān)行政部門發(fā)現(xiàn)或掌握；
?。ㄋ模┡e報的內(nèi)容經(jīng)查證屬實并依法處理。
第十六條 舉報有下列情形之一的，不予獎勵：
?。ㄒ唬┠涿e報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認其身份的；
?。ǘ┎荒芴峁┻`法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式獲取證據(jù)的；
（三）舉報內(nèi)容事先已被醫(yī)療保障、公安機關(guān)等監(jiān)督管理部門掌握的；
?。ㄋ模尼t(yī)療保障、公安機關(guān)等監(jiān)督管理部門及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；
（五）舉報人為被舉報違法違規(guī)行為的實施者或參與人的；
（六）其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的獎勵情形。
第十七條 舉報獎勵的實施應(yīng)遵循以下原則：
?。ㄒ唬﹥蓚€或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障、公安機關(guān)等監(jiān)督管理部門舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可適當(dāng)給予獎勵；
?。ǘ﹥蓚€或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按同一舉報進行獎勵，獎勵由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權(quán)領(lǐng)取，平均分配；
?。ㄈ┩慌e報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎勵，不給予重復(fù)獎勵；
?。ㄋ模┎閷嵉倪`法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計算獎勵金額。
第四章 獎勵標(biāo)準(zhǔn)
第十八條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。
各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。
各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門應(yīng)采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金。
第十九條 舉報獎勵根據(jù)舉報內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結(jié)果，舉報人協(xié)助查處工作情況，分為如下三個等級，最終由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門認定：
?。ㄒ唬┮患墸禾峁┍慌e報對象的詳細違法違規(guī)事實、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
?。ǘ┒墸禾峁┍慌e報對象的違法違規(guī)事實、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
（三）三級：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
第二十條 依據(jù)舉報人舉報的具體情況和本辦法第十九條劃分的舉報獎勵級別，并根據(jù)查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~大小以及案件性質(zhì)等因素，給予舉報人一次性獎勵，具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)如下：
?。ㄒ唬儆谝患壟e報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~10%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；
?。ǘ儆诙壟e報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~6%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；
（三）屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；
（四）違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規(guī)事實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。
第二十一條 舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)、協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以將第二十條規(guī)定的比例提高不超過5個百分點。
第二十二條 本辦法第二十條、第二十一條具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)及增加比例由各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門結(jié)合本地實際情況予以確定。
第五章 獎勵程序
第二十三條 對符合本辦法規(guī)定的獎勵情形的舉報查處辦結(jié)后，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在20個工作日內(nèi)，填制《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》，通知符合獎勵條件的舉報人到指定地點辦理領(lǐng)獎手續(xù)。
第二十四條 舉報人應(yīng)當(dāng)在接到領(lǐng)獎通知書之日起60日內(nèi)，到醫(yī)療保障行政部門指定地點領(lǐng)取獎金。舉報人逾期不領(lǐng)取獎金，視同放棄領(lǐng)取獎金。
舉報人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》領(lǐng)取獎金。
第二十五條 舉報人不能親自領(lǐng)取獎金的，可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，應(yīng)當(dāng)出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》。
舉報人是法人或其他組織的，可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎金，代領(lǐng)人應(yīng)當(dāng)持委托人的授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證到醫(yī)療保障行政部門指定的地點辦理領(lǐng)取獎金手續(xù)。
第二十六條 舉報人或者代領(lǐng)人領(lǐng)取獎金時，應(yīng)當(dāng)在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》上簽名、按手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。
《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。
第二十七條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎金時，應(yīng)舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。
第二十八條 醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時兌付獎金。醫(yī)療保障行政部門支付舉報獎金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。每項舉報獎勵應(yīng)當(dāng)建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計工作。
第六章 監(jiān)督管理
第二十九條 各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、立案文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報獎勵金額、領(lǐng)取信息等實行臺賬管理。
第三十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第三十一條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第三十二條 醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。
第七章 附則
第三十三條 本辦法規(guī)定的獎勵金額為含稅金額，舉報人領(lǐng)取獎勵金后，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定自行納稅。
第三十四條 本辦法所稱的縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門包含縣級。
第三十五條 各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可根據(jù)本辦法，對獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
第三十六條 清遠市醫(yī)療保障局清城分局、清遠市醫(yī)療保障局清新分局轄區(qū)內(nèi)的舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵工作，由清遠市醫(yī)療保障局具體負責(zé)。
第三十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局、市財政局負責(zé)解釋，本辦法自2022年3月1日起施行，有效期三年。
附件：
1-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表（點擊下載）
2-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書（點擊下載）
3-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證（點擊下載）
