QYBG2021047
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局 清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局 清遠(yuǎn)市市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)管理的實施細(xì)則》的通知
清醫(yī)保綜〔2021〕82號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)管局，市醫(yī)療保障服務(wù)中心，各醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局廣東省衛(wèi)生健康委員會廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)定〔2020〕4號）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定了《清遠(yuǎn)市國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)管理的實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
特此通知。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局
清遠(yuǎn)市市場監(jiān)督管理局
2021年12月24日
清遠(yuǎn)市國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)管理的實施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為保障人民群眾用藥需求，提高藥品流通和使用性，根據(jù)《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)健委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號）、《廣東省醫(yī)療保障局〈關(guān)于印發(fā)廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）〉的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕282號）、《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕35號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)定〔2020〕4號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。
第二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)管理范圍，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身資質(zhì)和條件開展處方流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)。
第三條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店是指開展國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”或門診特定病種處方流轉(zhuǎn)的定點零售藥店。
第四條 國家和省規(guī)定的“雙通道”藥品可通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店兩個渠道給予用藥保障，“雙通道”藥品范圍按照省醫(yī)保部門制定的目錄執(zhí)行，同時按規(guī)定納入醫(yī)療保障基金支付范圍。
第五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對條件成熟的門診特定病種用藥可通過外配處方保障參保人用藥需求，并按規(guī)定納入醫(yī)療保障基金支付范圍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種處方流轉(zhuǎn)的藥品須與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄品規(guī)一致（“雙通道”藥品除外）。為減輕群眾負(fù)擔(dān)，外配處方應(yīng)按國家和省“藥品目錄”嚴(yán)格控制自費率，外配處方自費率不超過10%。
第六條 門診特定病種處方流轉(zhuǎn)范圍在“兩病”（糖尿病、高血壓）的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際逐步擴(kuò)大實施，具體以清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門公布為準(zhǔn)。
第二章 藥品和處方流轉(zhuǎn)管理
第七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將電子處方全量上傳至省電子處方流轉(zhuǎn)中心，并按照診療規(guī)范、醫(yī)保目錄藥品使用規(guī)定及處方管理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格管理外配處方，做到流轉(zhuǎn)處方由指定醫(yī)師單獨開具，建立流轉(zhuǎn)處方審核制度，優(yōu)化內(nèi)部管理流程，加強(qiáng)處方審核工作。
第八條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店信息系統(tǒng)應(yīng)按規(guī)定接入國家醫(yī)保信息平臺，實行醫(yī)保專網(wǎng)管理，通過省電子處方流轉(zhuǎn)中心獲取的處方醫(yī)療費用實行“一站式”結(jié)算。
第九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“雙通道”藥品供應(yīng)的主體，建立藥品審批綠色通道，將藥品納入用藥供應(yīng)目錄，按需配備、應(yīng)采盡采，不得以“費用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定”等為由影響藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
第十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙通道”藥品供應(yīng)保障情況納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理范圍，未按規(guī)定實施藥品“雙通道”的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將列入重點監(jiān)控對象。
第十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因藥品短缺，無法提供患者所需“雙通道”藥品時，可將處方流轉(zhuǎn)至定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店進(jìn)行外配或由患者在處方有效期內(nèi)選擇自行外購。
第十二條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店對外配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的“雙通道”藥品應(yīng)按照藥品標(biāo)簽標(biāo)示的貯藏等要求，由藥店自行或委托具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的藥品經(jīng)營企業(yè)，在規(guī)定時間內(nèi)免費配送至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好藥品交接登記，確保藥品臨床用藥安全。
第十三條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店應(yīng)將外配處方、購藥清單等按要求保存?zhèn)洳?，并做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)患者隱私。
第十四條 門診特定病種患者可選擇在就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥或在處方流轉(zhuǎn)有效期內(nèi)自行選擇到定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店外購處方藥品；外購藥品納入門診特定病種年度最高支付限額范圍。
第十五條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店應(yīng)保障“雙通道”和門診特定病種藥品供應(yīng)，充分備貨，建立藥品追溯制度，藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)應(yīng)定期上傳至廣東省醫(yī)保信息平臺和廣東智慧藥監(jiān)平臺。
第十六條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店可與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合建立“雙通道”藥品質(zhì)量全程監(jiān)管制度；鼓勵藥店探索通過購買商業(yè)保險等市場化手段，建立藥品質(zhì)量風(fēng)險防范和經(jīng)濟(jì)補償機(jī)制。
第十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店可通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”平臺實行藥品流通，提供“網(wǎng)訂店取”或“網(wǎng)訂店送”服務(wù)。
第三章 藥店評估和動態(tài)管理
第十八條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門按照“公平、公正、公開”的原則，將管理規(guī)范、信譽良好、布局合理等資質(zhì)合規(guī)的定點零售藥店納入定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店管理范圍，并向社會公布藥店名稱、地址等，供患者選擇。具體條件如下：
?。ㄒ唬┚邆洹半p通道”管理藥品目錄相關(guān)品種經(jīng)營資質(zhì)；
?。ǘ┚邆淞己眯庞?，在申請之日前3年內(nèi)未受過市場監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局等相關(guān)部門處理；
?。ㄈ┍ＷC在營業(yè)時間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗提供藥學(xué)服務(wù)；
?。ㄋ模┚邆渫晟频乃幤饭芾?、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)保基金內(nèi)控內(nèi)審制度、外配處方審核制度、藥品召回制度、藥品不良反應(yīng)報告制度；
?。ㄎ澹┚邆浞厢t(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼，且全部藥品的進(jìn)銷存數(shù)據(jù)可上傳至廣東智慧藥監(jiān)平臺；
?。┚邆渫晟频睦滏溬|(zhì)量管理體系，具備經(jīng)GSP冷鏈認(rèn)證的專業(yè)冷藏室（庫）或冷藏柜，配備專用應(yīng)急電源和溫濕度監(jiān)控設(shè)備，制定冷鏈儲存應(yīng)急預(yù)案、冷鏈藥品配送操作規(guī)程及冷鏈配送服務(wù)能力，能夠按用藥需求及時提供市內(nèi)送藥上門服務(wù)。
同時滿足以上所有條件的醫(yī)保定點零售藥店以單體藥店形式申請“雙通道”藥店；滿足以上除第（一）點以外的其他條件以單體藥店形式申請門診特定病種藥店。取得“雙通道”藥店資格的醫(yī)保定點零售藥店，同時取得門診特定病種藥店資格。
第十九條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
第二十條 評估結(jié)果包括合格和不合格。對于評估合格的，納入擬簽訂“雙通道”藥店或門診特定病種協(xié)議管理的藥店名單向社會公示。
第二十一條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店出現(xiàn)違反協(xié)議或本細(xì)則的，第一次予以提醒、約談，第二次經(jīng)評估后視情況予以取消定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店資格。
第四章 醫(yī)保結(jié)算支付和藥品價格
第二十二條 處方流轉(zhuǎn)藥品在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。處方流轉(zhuǎn)定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店發(fā)生的費用，屬基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助支付范圍的，由醫(yī)療保障部門與藥店實行月度結(jié)算；屬個人自付部分由參保人支付給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。超年度最高支付限額部分醫(yī)療費用醫(yī)保基金不再支付。
第二十三條 參保人住院當(dāng)次外配處方的藥品費用記入?yún)⒈Ｈ吮敬巫≡嘿M用。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行按人頭付費或按病種分值總額付費的，其外配處方流轉(zhuǎn)藥品費用，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門與定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算部分納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制范圍，并在年終結(jié)算時從年度決算總額中扣除。
第二十四條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店應(yīng)按國家醫(yī)保信息平臺的要求按月做好費用結(jié)算對賬、申報等業(yè)務(wù)，未按規(guī)定對賬或無法平賬的，醫(yī)療保障部門將不予結(jié)算支付，具體的結(jié)算支付流程和要求與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
第二十五條 定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店出售處方流轉(zhuǎn)藥品零售價格不得高于處方流出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格。
第二十六條 對使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，探索建立單獨的藥品保障機(jī)制，施行單獨支付政策。
第五章 部門職責(zé)
第二十七條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立長效監(jiān)管機(jī)制，完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，依托國家醫(yī)療保障信息平臺，強(qiáng)化智能監(jiān)控，落實“定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯”等要求，實現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。加強(qiáng)對處方流轉(zhuǎn)藥品費用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測工作，加大對藥店監(jiān)督檢查和評估考核力度，嚴(yán)厲查處騙取醫(yī)保基金的行為，確?；鸢踩?。
第二十八條 衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時配足“雙通道”藥品，指導(dǎo)醫(yī)院將“雙通道”藥品納入基本用藥供應(yīng)目錄，充分保障患者用藥需求。適時調(diào)整和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核機(jī)制，將合理使用的國家談判藥品單列，不列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍。
第二十九條 市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品交易的監(jiān)管，督促藥店落實藥品質(zhì)量管理，確保營業(yè)時間內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師在職在崗，落實藥品存儲、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，確保藥品質(zhì)量安全。
第六章 附 則
第三十條 實施過程中，國家和省對“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)另有新規(guī)定的，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局會同同級有關(guān)行政部門可對本細(xì)則作適當(dāng)調(diào)整。
第三十一條 本細(xì)則對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點聯(lián)網(wǎng)零售藥品未盡事宜，按國家和省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 本細(xì)則自2022年1月1日起試行，試行期2年。由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門牽頭負(fù)責(zé)解釋。
附件：
附件1-定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店申請表（點擊下載查看）
附件2-定點聯(lián)網(wǎng)零售藥店承諾書（點擊下載查看）
