QYBG2021007
清遠市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《清遠市深化醫(yī)療保險結(jié)算支付方式和管理制度改革實施方案》（試行）的通知
清醫(yī)保待〔2021〕11號
清遠市社會保險基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，全市各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為進一步完善我市醫(yī)療保障結(jié)算支付方式和管理制度，不斷提高醫(yī)療保障科學(xué)化和精細化水平，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《清遠市深化醫(yī)療保險結(jié)算支付方式和管理制度改革實施方案》（試行）印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。
清遠市醫(yī)療保障局
2021年2月20日
清遠市深化醫(yī)療保險結(jié)算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）
第一章 總則
第一條 為切實保障醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)療保障基金安全運行和良性發(fā)展。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《清遠市人民政府關(guān)于印發(fā)清遠市深化公立醫(yī)院綜合改革行動實施方案的通知》（清府〔2019〕13號）和《清遠市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠市醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算實施辦法的通知》（清府辦〔2018〕2號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市按病種分值結(jié)算辦法多年運行情況，制定本方案。
第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)在按病種分值結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，實行“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”；定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金年度付費控制總額在按病種分值結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，實行“年初預(yù)算、月度預(yù)付、年終決算”。
第二章 付費控制總額預(yù)決算
第三條 住院統(tǒng)籌基金當(dāng)年度付費控制總額對比上年度的可用付費控制總額并按基金實際增長率確定；住院統(tǒng)籌基金年度付費控制總額與醫(yī)療保障基金應(yīng)支付其他各項金額之和，分別不大于全年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基金總收入的98%。
第四條 因國家和省重大政策調(diào)整、突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他特殊情形發(fā)生需要調(diào)整住院統(tǒng)籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況提出調(diào)整意見，報市級醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行。
第五條 住院統(tǒng)籌基金年度付費控制總額原則上不動用歷年滾存基金用于彌補定點醫(yī)療機構(gòu)大于年度付費控制總額統(tǒng)籌記賬部分；定點醫(yī)療機構(gòu)年度付費控制決算總額實行結(jié)余留用，不再實行其他獎勵性結(jié)算支付方式。
第六條 全市住院統(tǒng)籌基金年度付費控制總額的確定綜合考慮本市醫(yī)療保障基金收入水平、參保人就醫(yī)需求，根據(jù)上年度住院統(tǒng)籌基金實際支出情況，按險種合理預(yù)決算當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出增長率和全市按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金控制總額。具體方法如下：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金實際記賬金額占比=本方案實施上年度定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金實際記賬金額（不含處罰性的扣款金額）÷全市上年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金實際記賬金額。
本方案試行期間，定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金實際記賬金額占比原則上不變。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金年度預(yù)算付費控制總額=（上年度基金收入總額×98%－上年度基金應(yīng)支付其他各項待遇總金額）×定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金實際記賬金額占比。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金年度決算付費控制總額=（當(dāng)年度基金收入總額×98%－當(dāng)年度基金應(yīng)支付其他各項待遇總金額）×定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金實際記賬金額占比。
第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)在按病種分值付費基礎(chǔ)上，年度住院統(tǒng)籌基金決算支付金額實行“總額控制、結(jié)余留用”；按病種分值付費結(jié)算支付的住院統(tǒng)籌基金總額不大于醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金實際記賬總額。
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行當(dāng)年度按病種分值付費年度住院統(tǒng)籌基金實際記賬總額低于住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額70%（含70%）的，直接按病種分值結(jié)算辦法應(yīng)結(jié)算總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應(yīng)扣金額和各項預(yù)付金額。定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度按病種分值付費統(tǒng)籌基金實際記賬金額低于70%的，次年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額重新核定。
次年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額重新核定=定點醫(yī)療機構(gòu)上年度按病種分值結(jié)算支付總額－審核扣減金額和其他違規(guī)應(yīng)扣金額+上年度預(yù)決算結(jié)余部分×30%。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行當(dāng)年度按病種分值付費年度住院統(tǒng)籌基金實際記賬總額在住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額70%以上至100%的，按病種分值結(jié)算支付總額加上按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額結(jié)余部分。
定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度按病種分值付費年度住院統(tǒng)籌基金支付=（按病種分值結(jié)算支付總額－按病種分值結(jié)算辦法審核扣減金額－其他違規(guī)應(yīng)扣金額－各項預(yù)付金額）+（當(dāng)年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額－當(dāng)年度按病種分值付費統(tǒng)籌基金實際記賬總額）×90%。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行當(dāng)年度按病種分值付費年度住院統(tǒng)籌基金實際記賬總額大于住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額100%的，超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。
定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度按病種分值付費年度住院統(tǒng)籌基金支付=當(dāng)年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額－按病種分值結(jié)算辦法審核扣減金額、其他應(yīng)扣違規(guī)金額和各項預(yù)付金額。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)年度按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額大于當(dāng)年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額100%的，超出部分不納入計算下年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額。
第九條定點醫(yī)療機構(gòu)擴建、購置設(shè)備、醫(yī)院等級變化、增加床位等，不作為計算按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額的條件。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)各險種年度醫(yī)療總費用之和大于400萬元的，按規(guī)定參與按病種分值結(jié)算辦法相關(guān)考核；定點醫(yī)療機構(gòu)各險種年度醫(yī)療總費用之和小于400萬元的，其合理增長的按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額，按病種分值結(jié)算辦法應(yīng)結(jié)算總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應(yīng)扣金額和各項預(yù)付金額，超出當(dāng)年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額部分，由統(tǒng)籌基金結(jié)余金適當(dāng)調(diào)濟支付。
第十一條 參保人住院期間符合處方外流規(guī)定的藥品、檢查和服務(wù)項目等醫(yī)療費用，納入當(dāng)年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額中核算。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)須嚴(yán)格按醫(yī)療臨床路徑和診療常規(guī)控制住院醫(yī)療費用，并嚴(yán)格遵守按病種分值付費各項考核指標(biāo)，對超考核指標(biāo)的統(tǒng)籌基金記賬金額不納入計算年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額。
第十三條 新增定點醫(yī)療機構(gòu)從新增的次年起兩個醫(yī)保年度內(nèi)不納入按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制總額預(yù)決算范圍，期間按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額，按病種分值付費相關(guān)規(guī)定進行結(jié)算；第三個年度起按規(guī)定預(yù)決算按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制總額；不執(zhí)行按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制總額預(yù)決算期間，每年由醫(yī)療保障部門組織醫(yī)保專家抽取不少于30%的病案進行評估審核，對違法、違規(guī)及不合理等統(tǒng)籌基金記賬金額不納入按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制總額預(yù)決算范圍。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)暫?；蛑兄贯t(yī)療保障服務(wù)協(xié)議超過3個月的，以暫?；蛑兄骨?2個月符合規(guī)定的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)按規(guī)定預(yù)決算按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制總額。
第三章 優(yōu)化和增設(shè)考核指標(biāo)
第十五條 防止定點醫(yī)療機構(gòu)小病大治、過度治療、虛高住院醫(yī)療費用，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，不再執(zhí)行住院次均費用考核指標(biāo)，設(shè)置病種分值單價平均費用偏離值。因醫(yī)療服務(wù)收費項目明顯高于單價控費范圍等因素造成偏離值超標(biāo)的，不納入偏離值計算范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均醫(yī)療費用與所屬集團上年度病種分值單價平均醫(yī)療費用對比，其偏離值不得超過25%，超出部分統(tǒng)籌基金不予支付；本方案實施年度起逐年降低偏離值比例10%，直至5%。
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)病種分值單價醫(yī)療費用=上年度集團單價×定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度病種分值付費總得分÷當(dāng)年度住院總?cè)舜巍?/p>
?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)病種分值單價醫(yī)療費用偏離值=當(dāng)年度住院次均醫(yī)療費用÷病種分值單價平均醫(yī)療費用×100%－1。
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)超出偏離值統(tǒng)籌基金不予支付=（偏離值－當(dāng)年度偏離值比例）×按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額。
第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行重復(fù)住院率、跨縣（市）住院率、大型設(shè)備檢查陽性率、非常見病種考核率、三大目錄外自費率等相關(guān)考核指標(biāo)時，其各項考核指標(biāo)扣分折算費用（不含違法違規(guī)處罰金額）不大于定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額。
第十七條 優(yōu)化重復(fù)住院率考核指標(biāo)范圍。執(zhí)行基本藥物制度的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）其重復(fù)住院率按30%考核。
第十八條 優(yōu)化非常見病種考核方式和指標(biāo)。加快醫(yī)療保障信息建設(shè)和業(yè)務(wù)對接，提高“一站式”結(jié)算率，減少零星報銷業(yè)務(wù)；增強編碼水平，提高編碼準(zhǔn)確率和上傳的時效性，減少非常見病種，逐步縮小非常見病種考核指標(biāo)。當(dāng)次住院醫(yī)療費用除以所在集團上年度病種分?jǐn)?shù)單價后，低于該醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%的，當(dāng)次住院按實際統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額進行結(jié)算，且不再納入非常見病種考核范圍；非常見病種考核指標(biāo)調(diào)整為一級醫(yī)院1%，二級醫(yī)院2%，三級醫(yī)院3%。
第十九條 不再執(zhí)行大病單議結(jié)算制度。定點醫(yī)療機構(gòu)大病單議統(tǒng)籌基金記賬金額（不含審核扣減金額和其他違規(guī)應(yīng)扣金額）納入按病種分值付費和按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制總額預(yù)決算范圍。
第二十條 完善零星報銷制度。零星報銷不再納入非常見病種考核范圍，定點醫(yī)療機構(gòu)對符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用應(yīng)實行“一站式”記賬結(jié)算，因特殊情況未能實現(xiàn)記賬結(jié)算的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行零星報銷，其醫(yī)療總費用在年終清算時按參保人已支付全額扣回后，再按病種分值辦法結(jié)算；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理錄入零星報銷信息后將信息推送給對應(yīng)就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，由定點醫(yī)療機構(gòu)補上傳病案首頁、編碼、費用清單等信息后進行零星報銷。
第二十一條 增設(shè)藥品、醫(yī)用耗材集團采購率和線上支付率考核指標(biāo)。自全面實施藥品、醫(yī)用耗材集團采購起，定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定參與藥品、醫(yī)用耗材集團采購或采購率、線上支付率未達到規(guī)定要求的，每降低一個百分點減少1%按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額。
第四章完善床位管理和床日支付方式
第二十二條 除疫情、突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救住院外，定點醫(yī)療機構(gòu)須按衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)的床位收治病人，醫(yī)療保險結(jié)算年度實際發(fā)生總床日大于年度可用床日的，超出床日的住院醫(yī)療費用醫(yī)療保障基金不予支付。
?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)年度可用床日=衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)床位×醫(yī)保結(jié)算年度天數(shù)。
?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)超可用床日數(shù)=實際發(fā)生床日－衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)床位×醫(yī)保結(jié)算年度天數(shù)（正數(shù)為超床日天數(shù)）。
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)超床日不予支付醫(yī)療費用=住院醫(yī)療總費用÷醫(yī)保結(jié)算年度實際發(fā)生床日×超可用床日數(shù)×統(tǒng)籌基金綜合支付比例。
第二十三條 完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險經(jīng)辦部門通過信息化智能手段加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，準(zhǔn)確備案各定點醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)，每天上傳登記的住院人數(shù)大于備案床位數(shù)，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)應(yīng)給予提醒；每一個預(yù)付期，按床日結(jié)算病種發(fā)生床日數(shù)大于備案床位總床日數(shù)的，超出部分醫(yī)療保障基金不予預(yù)付。
第二十四條 完善床位和醫(yī)務(wù)人員動態(tài)實時備案制度。根據(jù)國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展15項醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼的相關(guān)要求，定點醫(yī)療機構(gòu)須向醫(yī)療保險經(jīng)辦部門動態(tài)、實時上傳備案衛(wèi)健部門批準(zhǔn)的床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員信息；醫(yī)療保障部門通過醫(yī)保智能審核人臉識別系統(tǒng)實時核查醫(yī)務(wù)人員上崗情況。
第二十五條 醫(yī)療保險年度中，經(jīng)衛(wèi)健部門批準(zhǔn)增加床位的，可從批準(zhǔn)當(dāng)月起計算當(dāng)年度新增的床位數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)床位配置醫(yī)務(wù)人員須符合國家和省相關(guān)規(guī)定和要求。醫(yī)療保障部門建立不定期巡查制度，對核查床位配置醫(yī)務(wù)人員不符合國家和省要求的，醫(yī)療保障部門根據(jù)實際情況核減結(jié)算床日數(shù)；在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計三次核查不符合規(guī)定和要求的，按醫(yī)療機構(gòu)實際配置醫(yī)務(wù)人員進行重新核定當(dāng)年度醫(yī)療保險結(jié)算床位數(shù)和結(jié)算總床日數(shù)，同時重新評估醫(yī)療保險定點機構(gòu)資格，并將情況通報衛(wèi)生健康部門。
第二十六條 未經(jīng)衛(wèi)健部門備案登記的其他精神疾病類患者住院費用應(yīng)按病種分值結(jié)算的病種進行對應(yīng)編碼，并按病種分值結(jié)算；病案首頁編碼屬床日結(jié)算編碼的，其產(chǎn)生的住院床日數(shù)按對應(yīng)醫(yī)院等級床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的30%進行結(jié)算。
第二十七條 醫(yī)療保障部門組織成立“精神病住院資質(zhì)評審專家小組”，對住院時間超過三個月的，由專家小組進行評估，評估為不應(yīng)再住院治療的，按規(guī)定辦理出院手續(xù)，評估為重癥患者需長期住院治療的，建立白名單制度。
第二十八條 建立精神病患者備案制度，逐步實現(xiàn)各部門精神病備案、健康等信息與醫(yī)療保障結(jié)算信息實時對接，充分掌握精神病的發(fā)病率、重癥率、住院率等情況，確保醫(yī)療保障基金安全和有效使用。
第五章 完善其他付費方式
第二十九條 進一步完善我市醫(yī)療保障付費方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立單病種定額、日間手術(shù)、基層病種等其他付費方式，定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生統(tǒng)籌基金記賬金額納入按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金付費控制預(yù)決算總額；具體支付方式方案由市醫(yī)療保障局根據(jù)國家、省要求，結(jié)合我市實際另行制定。
第三十條 完善定點醫(yī)療機構(gòu)尿毒癥門診指定病種結(jié)算方式。指定病種尿毒癥（含血透、腹透）的特定門診醫(yī)療費用實行定額包干使用，按月結(jié)算；定額包干醫(yī)療費用當(dāng)期結(jié)余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)自行調(diào)節(jié)使用，超定額包干部分自行承擔(dān)，月度定額包干醫(yī)療總費用按當(dāng)月選點就診結(jié)算人數(shù)乘以定額包干標(biāo)準(zhǔn)進行核算，具體結(jié)算方式如下：
?。ㄒ唬┒~包干醫(yī)療總費用使用率〈70%的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行結(jié)算支付。
（二）定額包干醫(yī)療總費用使用率≧70%的，按定額包干醫(yī)療總費進行結(jié)算支付。
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)尿毒癥（含血透、腹透）選點人數(shù)定額包干醫(yī)療費用實行共濟使用原則，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理控制醫(yī)療費用，視參?；颊邔嶋H的診治需求合理選擇透析等治療方式，切實做到合理施治，不得以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量行為截留定額包干醫(yī)療費用。
（四）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對選點本醫(yī)療機構(gòu)的透析患者入院指征嚴(yán)格把關(guān)，因病情需要的可轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)進行診治；醫(yī)療保障部門將不定期組織省、市醫(yī)療保險專家（或第三方專業(yè)機構(gòu)）針對選點透析患者住院病案進行評審，對定點醫(yī)療機構(gòu)掛床住院進行透析的，本次住院醫(yī)療費用不予結(jié)算，并按相關(guān)規(guī)定處理。
第三十一條 規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療保障管理及醫(yī)療費用結(jié)算。
?。ㄒ唬┲С轴t(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展，加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，厘清醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，基本醫(yī)療保險基金只能用于支付符合基本醫(yī)療保障范圍的疾病診治、醫(yī)療護理、醫(yī)療康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)費用，不得用于支付生活照護等養(yǎng)老服務(wù)費用。
?。ǘ┙?jīng)行政主管部門批準(zhǔn)開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點醫(yī)療機構(gòu)，可按規(guī)定納入我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，發(fā)生的醫(yī)療費用按定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。
?。ㄈ┙答B(yǎng)老床位考核住院率制度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點醫(yī)療機構(gòu)須建立完善的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等管理制度，并與上級定點醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院合作協(xié)議；厘清醫(yī)和養(yǎng)邊界，建立醫(yī)和養(yǎng)獨立核算制度；每個醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)按實際開展床位設(shè)定40%住院率可進入該醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院（不含轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次）。超過部分按統(tǒng)籌應(yīng)付的平均值剔除計算不予支付。
第六章加強管理和監(jiān)管
第三十二條 強化醫(yī)療保險監(jiān)管措施
（一）全面推行住院、門診就診人臉識別。住院病人在出入院當(dāng)天識別1次、住院期間每天按規(guī)定時間識別2次，當(dāng)次住院人臉識別率四舍五入后低于90%的，視為掛床住院違規(guī)行為，本次住院費用不予結(jié)算；重癥監(jiān)護、傳染科等非普通病房患者可不納入人臉識別范圍。
人臉識別率=本次住院實際識別次數(shù)÷（住院天數(shù)×2－2）。
?。ǘ娀幤?、醫(yī)用耗材進銷存管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)須進入規(guī)定平臺按要求參與藥品、醫(yī)用耗材集團采購及進銷存管理，參保人和非參保人發(fā)生的住院、門診、健康檢查等所有醫(yī)療費用數(shù)據(jù)必須進入醫(yī)療保障經(jīng)辦信息系統(tǒng)，經(jīng)審核和核實進銷存數(shù)量不符的，每宗當(dāng)月按發(fā)生不符金額的5倍扣款，涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的，按規(guī)定處理。
?。ㄈ┩七M病案首頁和電子病歷實時上傳。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時上傳住院病案首頁和電子病歷，經(jīng)醫(yī)療保障病案信息輔助審核系統(tǒng)上傳病案首頁等信息，已經(jīng)審核通過并結(jié)算的住院病案首頁相關(guān)信息（病案編碼）不得修改。
?。ㄋ模嵤┤罕姖M意度評價考核。為推動定點醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，參保人每次就診（含門診和住院）結(jié)束后，通過APP、手機短信、醫(yī)院前臺評價系統(tǒng)或第三方評價方式對本次就診滿意度進行評價。群眾滿意度每年向社會公布，群眾滿意度低于所有定點醫(yī)療機構(gòu)評價中位數(shù)的，納入醫(yī)療保險重點監(jiān)管對象，將委托第三方對不滿意就診記錄進行回訪及核查，作為今后評價定點醫(yī)療機構(gòu)和付費總控核定的依據(jù)和參考值。
滿意度=滿意評價數(shù)量÷當(dāng)年總評價數(shù)。
（五）建立預(yù)警和日常巡查制度，建立智能審核信息系統(tǒng)預(yù)警制度，科學(xué)設(shè)定各項預(yù)警指標(biāo)，及時提醒和處理定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)警問題；并建立日常巡查制度，對情況突出的問題加強日常巡查。對違反服務(wù)協(xié)議管理的定點醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦部門按服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定進行處理；對不予結(jié)算或扣減涉及的病種分?jǐn)?shù)，按上年度對應(yīng)集團單價直接折算金額；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收到通知書5個工作日內(nèi)將涉及金額退回醫(yī)療保障基金專戶；已處理的醫(yī)療費用不再納入年終清算范圍。
第七章 附則
第三十三條 實施過程中國家和省另有新規(guī)定或根據(jù)實際運行和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革需要等情況，市醫(yī)療保障局可對本方案作適當(dāng)調(diào)整。
第三十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)則擬定年終清算方案，遇不可預(yù)測因素的，在不超過統(tǒng)籌基金付費年度控制預(yù)決算總額的基礎(chǔ)上，提出解決方案，報市醫(yī)療保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十五條 本實施方案用于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與統(tǒng)籌區(qū)定點協(xié)議服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用結(jié)算，不涉及或影響參保人享受政策規(guī)定的醫(yī)療保障相關(guān)待遇。
第三十六條 本方案自印發(fā)起，試行兩個醫(yī)保年度。原病種分值結(jié)算等付費方式與本方案有沖突的，以本方案為準(zhǔn)。本方案印發(fā)前，仍未完成的年度住院醫(yī)療費用年終結(jié)算，參照本方案執(zhí)行。
第三十七條 本方案由清遠市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋
