2022年8月29日，市醫(yī)保局召開(kāi)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革新聞發(fā)布會(huì)，市醫(yī)保局局長(zhǎng)郭蔚麗同志、副局長(zhǎng)胡榮志同志出席發(fā)布會(huì)，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市中醫(yī)院、清遠(yuǎn)市婦幼保健院、清遠(yuǎn)市慢性病防治院、清遠(yuǎn)市第三人民醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加。發(fā)布會(huì)上市醫(yī)保局詳細(xì)解讀了《清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)場(chǎng)回應(yīng)了媒體記者和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提問(wèn)。
《清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》將于2022年9月1日正式實(shí)施，按照“保高提低”和“保障適度，注重受益面”思路，在不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，通過(guò)盤(pán)活沉積的個(gè)人賬戶資金，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)效益，進(jìn)一步提高門(mén)診保障水平，擴(kuò)大保障范圍，公平適度地保障參保人的基本醫(yī)療保障權(quán)益。
一、職工醫(yī)保基金統(tǒng)籌保障效應(yīng)有效放大
調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入結(jié)構(gòu)，在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分全部劃入個(gè)人賬戶，用人單位繳納費(fèi)用不再劃入個(gè)人賬戶，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，在不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，盤(pán)活沉積的個(gè)人賬戶資金，擴(kuò)大門(mén)診保障所需的資金來(lái)源，放大職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌保障效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了制度內(nèi)基金的“騰籠換鳥(niǎo)”，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)效益，有效解決了個(gè)人賬戶共濟(jì)性不足，健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，卻不能調(diào)劑使用的問(wèn)題。
二、普通門(mén)診統(tǒng)籌保障全方位提升
一是保障范圍涵蓋醫(yī)保“三大目錄”。普通門(mén)診統(tǒng)籌按照國(guó)家和省“藥品目錄、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目”支付范圍支付。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的三大目錄內(nèi)的費(fèi)用，均納入醫(yī)保基金予以保障。二是不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診費(fèi)用均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接納入統(tǒng)籌基金支付范圍。三是支付比例最高提高至90%。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例從原來(lái)的55%提高至85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例提高至70%，三級(jí)醫(yī)療支付比例達(dá)到55%。同時(shí)，對(duì)退休人員進(jìn)行傾斜保障，支付比例均相應(yīng)提高5%，即退休人員在選定的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診支付比例高達(dá)90%。四是門(mén)診選點(diǎn)保障范圍擴(kuò)大到2家，在選定的一級(jí)或以下普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不設(shè)年度最高支付限額。參保職工可選定1家一級(jí)或以下普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含已開(kāi)展定點(diǎn)普通門(mén)診業(yè)務(wù)的二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診，不設(shè)年度最高支付限額；同時(shí)可備選1家二級(jí)或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為上級(jí)就診機(jī)構(gòu)，每年有400元的支付限額。
三、個(gè)人賬戶使用更為科學(xué)高效
一是醫(yī)保個(gè)人賬戶擴(kuò)大為“家庭賬戶”。除了參保職工可以使用個(gè)人賬戶支付本人的醫(yī)療費(fèi)用外，其本人配偶、父母、子女發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也可以用參保職工的個(gè)人賬戶支付，同時(shí)將城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)納入個(gè)人賬戶支付范圍。
二是個(gè)人賬戶使用管理更為健全完善。明確了個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，切實(shí)維護(hù)基金安全，保障參保人權(quán)益，從源頭上防范個(gè)人賬戶套現(xiàn)、不正當(dāng)支出、騙保等現(xiàn)象的發(fā)生。
